疫情下的医疗转变：远程治疗阿片成瘾会更有效吗？

尽管新冠疫情的死亡率在过去两年中吸引了人们大部分的注意，另一种流行病同时也在继续无情地向美国挺近——人们正因过度服用阿片类药物而死去。据记录表明，2020年共有68630人死于阿片类药物过度使用，而这部分是由疫情下被迫的隔离和社交距离造成的；更早的数据表明，许多州2021年前半年的死亡率甚至比2020年更高。

但新冠疫情对阿片类药物上瘾的人或许有个看似自相矛盾的益处：由于疫情的缘故，线下医疗不再安全，因此美国远程医疗领域放宽了监管，使包括成瘾治疗在内的许多服务提供了线上的选择。因此，阿片类药物使用障碍患者得到的全国范围内的药物治疗和支持比以往任何时候都更多。尽管现在就想确认这是否更有利于人们戒除药物成瘾还为时过早，初期迹象却显示出喜人的成果。

联邦政府估计270万美国人有阿片类药物使用障碍（即阿片成瘾），而这将近总人口的1%。这是一种慢性的脑疾病，因反复使用氢可酮（hydrocodone）、羟考酮（oxycodone）、吗啡（morphine）等处方阿片类药物或芬太尼（fentanyl）和海洛因（heroin）等非法药物而形成。患有阿片类药物使用障碍的人因药物过量、感染性疾病、创伤或自杀导致死亡的风险是其他人的20倍。

幸运的是，美沙酮（methadone）和丁丙诺啡（buprenorphine）两种经美国食品药物管理局批准的药物能够帮助患者改善戒断症状并控制或消除强迫性阿片类药物使用。马里兰大学医学院酒精和药物处的处长埃里克·温特莱布（Eric Weintraub）指出，获得这些药物的病人比那些没有获得的人在诸多方面都表现得更好。他们服药过量和毒品注射的情况更少，疾病传播的风险降低，犯罪活动减少，非法药物使用率更低，且治疗维持率更高。的确，接受长期美沙酮或丁丙诺啡治疗的阿片类药物使用障碍患者，死于药物过量的比率下降了50%。

俄勒冈健康与科学大学的成瘾研究者丹尼斯·麦卡蒂（Dennis McCarty）在2018年《公众健康年鉴》（Annual Review of Public Health）中与他人合著了一篇有关阿片类药物使用障碍治疗的综述*，他说，“你要做的第一件事是让病人有获得药物的可能性，之后你可以再去和他们讨论心理治疗等需求——但首先，请让他们获得药物。”

*译者注

McCarty, Dennis, Kelsey C. Priest, and P. Todd Korthuis. “Treatment and prevention of opioid use disorder: challenges and opportunities.” Annual Review of Public Health 39 (2018): 525.

新冠疫情期间，美国的阿片类药物死亡率再创新高，而这部分是由隔离和社交距离造成的。

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J.C. Baumgartner & D.C. Radley / COMMONWEALTH FUND 2022  Knowable Magazine

根据全国药物使用与健康调查，患有阿片类药物使用障碍的成年人中，在2019年只有19%的人接受了药物治疗。造成这种情况的一个重要原因是，法规要求在开处方药之前，医生要与病人见面。如此一来，许多人，尤其是那些居住在农村的人就很难获得治疗。举个例子，近90%的农村社区只有极少符合要求的治疗项目，而大约30%的美国人居住的县郡都没有丁丙诺啡供应商。

坐标巴尔的摩的温特莱布和他的同事曾旅行70英里前往马里兰州的登顿，拜访加罗林县卫生部门的阿片类药物使用障碍患者。温特莱布说：“我们发现有些人居住在离这里仅15到20分钟车程的弗德勒尔斯堡和格林斯博罗，却因为公共交通的匮乏而无法来这里接受治疗。”一些人甚至开着拖拉机或骑着自行车前去治疗。

丁丙诺啡治疗的壁垒在2020年初新冠疫情初次席卷美国的时候开始被打破。政府宣布新冠疫情为官方公共卫生紧急事件不久，就放松了对丁丙诺啡的管制，允许获得许可的医生在未与病人进行初次线下面见的情况下，也能通过远程医疗开出丁丙诺啡的处方。这也是远程医疗服务第一次能够跨州开展，这为患者提供了与全国各地医生联系的渠道。政府和私人保险公司也同意为远程医疗服务付费。这些变化使得药物供应商快速转向远程医疗，帮助所属社区的居民以全新的方式获得诊治。

远程医疗为人们提供了远程、私人地获得阿片类药物使用障碍的治疗的机会，且通常不被家人和邻居知晓。一些小型研究表明，线上治疗和传统的线下治疗一样有效，尽管专家强调还需要更多的研究。

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pixabay

例如，在宾夕法尼亚州中南部的萨德勒卫生中心，在疫情爆发之前，寻求治疗的病人必须在每次预约看诊前提交尿液样本，以供药物筛选。所有的疗程都是面对面，持续一周到一个月不等，主要取决于病人康复的阶段。而当疫情袭来，宾州不再要求药物筛选的环节，联邦政府也允许赛德勒的临床医师在没有初次看诊的情况下，通过远程医疗开处方药。

在疫情之前出现的盈利性公司就是在阿片类药物障碍患者巨大但未被满足的需求中发现了商机，而如今除赛德勒等传统的供应商之外，他们也开始迅速扩大。麦卡蒂认为，规则的变化允许了公司远程开具处方，也就让这些公司得到爆发式的生长。

例如，到2020年初，2017年于加利福尼亚州红木城成立的Bicycle Health公司仅有一个服务于100来个附近居民的诊所。此前，病人初次面见医生并拿到处方之后，治疗和支持服务便通过网络提供了。然而，疫情期间，线下看诊不再是必需，Bicycle Health便开始发展壮大，现在为23个州的超过1万个病人提供医疗服务。包括Halcyon Health、Bright Heart Health、Ophelia、Workit Health以及Eleanor Health在内的公司也通过电话软件或网络摄像头为多个州的病人提供服务。

尽管线上治疗移除了一些阿片类药物成瘾者开始毒品治疗的障碍，研究者还是不能确定这在持续治疗中是否像亲身治疗一样有效果。麦卡蒂和他的同事最近回顾了九个研究，以确定远程医疗在针对阿片类药物使用障碍的药物辅助治疗*中的有效性。在他们查看的每一项研究中，远程医疗项目在坚持药物以及治疗维持、以及降低非法药物使用的比率方面像线下治疗一样发挥效用。

*译者注

药物辅助治疗（Medication-Assisted Treatment, MAT）结合了药物、心理咨询和行为疗法，被证明在临床上能够有效治疗阿片类药物使用障碍。

然而，他们指出，这些研究中没有任何一项是十分稳固的，因为在疫情前几乎没有临床医师使用远程治疗。研究者只从那些研究中找到了两个随机对照实验（这通常被视为最强的研究设计），而这两个实验都只有很少的参与者；剩下的研究中，大多数只是对其中一种项目（远程或线下治疗）的观察性描述，这些项目的参与者也大都很少。

许多小城镇缺乏阿片类药物成瘾的治疗项目。这限制了居住在大城市之外的人们寻求帮助的机会。马里兰州的登顿在疫情之前就有治疗项目，但即便是附近城镇的居民也很难到达那里。对于乡村居民而言，线上治疗项目十分有益。

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USDA Photo by PRESTON KERES / FLICKR

比较疫情前对阿片类药物成瘾的线下治疗和疫情期间远程治疗的研究正在陆续出现。宾夕法尼亚州的一个转向远程治疗的乡村卫生中心有91%的病人在三个月之后仍然在治疗项目中，相比之下，这个数字在疫情前的线下治疗项目中曾是94%。由于美国国家药物滥用治疗临床试验网络发起了一项关于阿片类药物使用障碍虚拟治疗的大规模研究，更确凿的证据正在到来。几年之后我们就会看到结果。

Bright Heart Health的首席医疗官大卫·肯（David Kan）认为，关于远程医疗层出不穷的研究总体上鼓励了人们在治疗阿片类药物使用障碍中的运用。他说：“围绕远程医疗的研究，不管是针对哪种疾病，都已经表明人们在远程治疗中可以做得和线下治疗一样好，消费者的满足感甚至得到了提高。”肯还提到一篇回顾了13项研究的综述文章*，这些研究检验了通过远程医疗给予的心理治疗和用药处方，以解决尼古丁、酒精和阿片类药物使用障碍。综述的作者总结道，大部分患者对远程治疗十分满意，因此，远程治疗是非常有效的替代方案——特别是在线下治疗可能不太现实的情况下。

*译者注

Lin, Lewei Allison, et al. “Telemedicine-delivered treatment interventions for substance use disorders: A systematic review.” Journal of substance abuse treatment 101 (2019): 38-49.

肯指出：“关于阿片类药物使用障碍的治疗方法，显而易见的是患者偏爱线上治疗。我们必须让接受治疗比获得成瘾性药物更容易。不然，持续使用成瘾药物就会变成更具吸引力的选择。”

Bicycle Health康复教练项目的经理香农·施韦贝尔（Shannon Schwoeble）说，尽管药物治疗是最好的循证疗法（evidence-based therapy）*，但大多数患者仍然需要心理治疗和其他的支持。她负责监管24个由同伴带领的线上支持团体，病人在一周之中有6天都可以寻求其帮助。她认为，相较于线下治疗，线上治疗有更多益处。“他们的故事大部分是这样的，‘我感到尴尬，我不希望别人看到我走进诊所’，或者是‘我不打算让我的家人知道我正在做这样的事情，但我真的需要它，因为我知道它将会对我有所帮助。’”

*译者注

循证疗法（evidence-based therapy）应为根据现有的最有力的科学研究证据（例如，临床研究证据就优于基础理论或动物试验证据）作出的临床实践，而非基于医生的个人经验等作出的医疗决策。

自己就处于长期恢复状态的施韦贝尔说，处方药物能够降低渴望，“在这之后，真正的工作才宣告开始，你能够开始逐渐远离那些从根本上让你使用（成瘾性）药物的事。”

患者可能会怀疑道，仅通过Zoom平台他们是否能接收到有效的支持，施韦贝尔却认为它是有用的。她说：“你有电脑，也就能暂时将自己抽离。在我们这里，你可以看到来自国家各个地区、各种群体、不同行业的人都聚到一起，并为彼此提供帮助。”

坐标纽约的阿片类药物反应工作基金会（Foundation for Opioid Response Efforts，简称FORE）向与美国阿片类药物流行作斗争的组织提供补助金，FORE的医师兼负责人凯伦·斯科特（Karen Scott）说道，远程治疗或许并非对每个人都生效。FORE专注于针对最高风险阿片类药物使用者的项目，因为这些使用者中大多还有别的社交或精神健康问题及其他必须与他们的成瘾行为一起解决的问题。

斯科特说道：“这种情况下，仅15分钟的拜访和一张丁丙诺啡的处方是不够的。对于那些死亡风险及放弃治疗风险都极高的人而言，他们需要一整套的环绕式服务以及一段关系的建立。”

一些收到FORE补助金的组织的确在疫情初期使用远程治疗联系了病人。斯科特说：“但根据我们从受到补助的组织那里获知的情况，他们非常希望尽早安全地回归线下拜访，因为他们非常担心。”

如今，远程治疗监管上的放松只能持续到政府声明的公共卫生紧急事件结束。麦卡蒂和其他专家预期，至少对于阿片类药物使用障碍而言，允许远程医疗的规则会持续生效。但该预测还没有应验，也就让当前激增的线上治疗项目陷入了风险。

考虑到有大约200万的美国人需要治疗服务，而其中90%的人都没有获得治疗，Bicycle Health的创立者安基特·古普塔（Ankit Gupta）说道：“不通过远程治疗，我不知道还能以何种方式能够填补这一空缺。”

译者：Muchun；校对：M. W.；编辑：eggriel

原文：https://knowablemagazine.org/article/mind/2022/does-online-opioid-treatment-work