目前，很多国家的自杀率正在攀升。自杀已成为全球年轻人死亡的第二大原因，仅次于交通事故。世界卫生组织最近估计，全世界每40秒就有一个人死于自杀。

自杀本就复杂又悲惨。自杀相关的行为有很多种形式，从自杀意念或自杀想法，到自杀尝试和自杀行为，所有这些都可能与不同程度的暴力或暴力意图相关。这些行为在性别、种族和其他人口统计类别中的发生率是不同的，而且几乎都是在抑郁或者其他心境障碍的背景下发生的——尽管只有一小部分心境障碍患者会自杀。

任何科学研究领域，都无法单独解决像自杀这样复杂的现象。但是科学家们希望通过神经生物学的角度，深入研究自杀想法和自杀尝试，从而揭示这个问题。这些研究基于这样的想法：自杀行为与特定的生物化学变化有关，这些变化可以独立于精神疾病（也可能与精神疾病同时存在）进行测量和靶向治疗。研究人员希望，这项工作的研究可以帮助我们发现新的治疗方法，甚至可能有机会及时识别出处境最危险的人来进行干预。

麦吉尔大学的精神病学家盖斯塔罗·图勒奇（Gustavo Turecki）说：“如今我们掌握的知识要比20年前丰富很多。我们已经……在理解自杀问题的复杂性、神经生理学以及自杀原因等方面取得了巨大进步。”

大脑的压力通路在自杀中的作用

瓦莱丽描述的经历和许多试图自杀的人有相似之处。她表现出抑郁和社会应激的症状，而且正如范·希林根后来发现的那样，她还有自杀的家族史（自杀行为的一种已知的危险因素，与任何精神疾病无关）。

科学家们目前通过应激易感模型（stress-diathesis model）来思考自杀风险。该模型认为自杀有两种不同的诱因：一是促发因素（precipitating factor），如高压力或心境障碍；二是易感因素（predisposing factor），如家族史、特定的基因变异或者童年不幸（例如受到虐待或忽视）。精神病学家和转化神经学家约翰·曼（John Mann）解释道：“自杀不仅仅是极端抑郁的状态。”他和神经生物学家维多利亚·阿兰（Victoria Arango）一起建立了这一概念框架。

该概念框架有助于研究大脑应激反应的生物化学通路，以及如何改变自杀人群的这些通路。大脑有多种应激反应，但在有关自杀的研究中，最为丰富的是对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的研究。HPA轴控制应激激素皮质醇的释放，而且会在临床抑郁症中被上调。

有关自杀和HPA之间联系的早期研究发现，相比于其他死因的人，在自杀身亡者的大脑样本中，有着更高水平的促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）。CRH可以促进合成皮质醇，以及其他种类的糖皮质激素，这些激素均参与应激信号的传递。其他研究也表明，那些死于自杀的人有着更大的肾上腺，这正是产生皮质醇的部位。然而，由于自杀人群中抑郁症和其他情绪障碍的发病率很高，此类研究并未试图确定所观察到的影响是自杀特有的，还是更普遍存在于心境障碍中。

最近，图勒奇等人的研究证实了HPA轴在自杀中的重要作用。他们发现，即使在精神疾病得到控制的情况下，童年不幸也是自杀的最大危险因素之一，它会对HPA轴的功能产生长期影响。在2000年代中期，图勒奇与麦吉尔大学的遗传学家摩西·西夫（Moshe Szyf）合作，后者发现被母亲忽视的大鼠的海马体（与压力、学习和记忆有关的大脑区域）的表观基因组发生了改变，而HPA对应激的反应也出现功能失调。图勒奇、西夫及其同事发现，相比于健康对照组以及死于自杀但未受虐待的对照组，在有童年虐待经历的自杀身亡者的海马体中，编码糖皮质激素受体（NR3C1，能帮助抑制皮质醇信号）的基因的表达降低，而且有被甲基化*修饰的痕迹。

*译者注：DNA甲基化是DNA化学修饰的一种形式，能在不改变DNA序列的前提下，改变遗传表现。为表观遗传编码的一部分，是一种外遗传机制。

之后的研究将自杀行为与其他HPA相关基因的甲基化异常联系了起来。2018年，一项对近90名试图自杀的人进行的评估发现，在一些被试的血液样本中，CRH基因的甲基化程度降低；具体而言，这些被试的自杀手段更严重，也更致命。几项研究已经发现，与健康对照组和患有抑郁症、精神分裂症或其他精神疾病的非自杀患者相比，自杀身亡者的SKA2（与NR3C1相互作用的蛋白质的基因编码）的甲基化水平较高，表达活性则较低。

HPA轴与自杀行为之间的关系是复杂的。例如，有的研究表明，自杀身亡者的HPA轴对压力过度反应；还有研究表明，与对照组相比，试图自杀的人皮质醇基线水平较低，且/或HPA对压力的反应迟钝。“这些文献令人困惑，”精神遗传流行病学家纳丁·梅尔亨姆（Nadine Melhem）说。几年前，梅尔亨姆发现，在父母患有心境障碍的约200个人当中，那些尝试自杀的人HPA活动总体较低。“几乎每个（可能的）发现都被发表了。”

梅尔亨姆指出，相关文献的这种不一致，可能源于小样本和实验设计的差异。但是差异也可能来自于不同人群自杀行为的驱动因素不同。曼恩研究组在去年报告称，在35名试图自杀的人中，只有那些在性格测试中冲动性攻击得分较高的人，与没有自杀倾向的对照组相比，他们对压力的皮质醇反应明显升高。几年前的一项荟萃分析发现，在对40岁以下人群的研究中，皮质醇水平与自杀行为风险呈正相关，但在对老年人的研究中，二者呈负相关。

5-羟色胺和其他神经递质的作用

在研究大脑化学的一个不同角度时，曼恩开始对自杀的神经生物学产生兴趣。在上个世纪的80年代—90年代，他和其他人发现，相比于死于其他因素的人，自杀身亡者（不论是否被确诊为精神疾病）的大脑中缺乏5-羟色胺信号，而且5-羟色胺的主要代谢物5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）的含量也较低。曼恩说，这些发现是认识到自杀可能会有生物化学变化的关键。从那时起，5-羟色胺能系统就成为探索自杀倾向的神经递质系统之一。

和HPA轴类似，5-羟色胺信号似乎也受到童年不幸的调节。例如，在遭受童年不幸的儿童体内，编码5-HT2A受体的HTR2A基因出现甲基化改变——尽管尚不清楚这些变化如何影响HTR2A的表达。2016年的一项针对英国双胞胎的研究表明，遭到欺凌的孩子与未受欺凌的孩子相比，SERT（该基因编码将5-羟色胺从突触运输回突触前神经元的蛋白质）出现了高度甲基化。研究还发现，被欺凌的儿童对压力的皮质醇反应比较迟钝，这暗示了5-羟色胺能系统和HPA功能之间的联系。

这种生理变化如何影响自杀行为还有待观察，但是像曼恩这样的研究组正在努力解开一些细节。例如，在他和同事们最近发表的一篇研究中，就阐述了5-羟色胺和HPA轴活动之间更具体的联系：即使在精神病诊断得到控制的情况下，5-羟色胺受体5-HT1A的水平也与皮质醇对压力的反应有关。研究组还对表现出自杀行为的抑郁症患者，以及非抑郁症患者的5-羟色胺受体水平进行了研究。他们发现无论精神病诊断结果如何，试图自杀或者死于自杀的人，其大脑皮层某些区域的5-HT1A水平高于对照组。

曼恩解释说，5-HT1A水平的升高可能会导致5-羟色胺信号的缺失，这与我们的直觉有些不符，因为这种受体是神经反馈反应的一部分，它会抑制5-羟色胺进一步释放到突触中。因此，在那些有自杀倾向的人身上，“问题不在于制造5-羟色胺的能力，而在于利用5-羟色胺的能力”。5-HT1A这个角色还可以帮助解释，为什么选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）比其他抗抑郁药，能更有效地抑制自杀想法和行为。他补充说：在其他的一些影响中，SSRIs减少了5-HT1A受体的数量和反应性，从而使抑制5-羟色胺信号传导的负反馈回路安静了下来。

除了5-羟色胺，包括谷氨酸、氨基丁酸和多巴胺在内的神经递质，也在自杀行为的背景下得到研究。特别是最近的一些研究发现，一些药物，例如能与谷氨酸受体NMDAR相互作用的氯胺酮和艾司氯胺酮，可以降低临床抑郁症患者的自杀风险。然而，关于这些神经递质的文献是相对不一致的，这促使着研究人员继续寻找新的机制来揭示自杀行为。

预测和干预自杀的工具

精神病学家大卫·布伦特（David Brent）职业生涯中最关键的时刻之一，是大约在他40年前担任住院医生之际。布伦特被派往匹兹堡大学医学中心儿童医院，来对接因试图自杀，服药过量而入院的年轻人。他必须决定谁会被转到精神科病房，谁可以安全回家。“我发现我真的没有很好的方法来做决定，”布伦特说，他现在是匹兹堡大学的一名教授。当他了解到其他临床医生是如何做出类似决定时，“我意识到自己在一个没有雇员真正知道自己在做什么的‘好公司’工作。”

对于试图为自杀风险人群提供医疗服务的人来说，这仍然是一个两难处境。今天的临床医生常常依赖患者主诉的状况来报告患者的意图，来决定应该给予的干预措施。但是这种方法有局限性。一项2019年关于自杀想法的荟萃分析发现，大约60%的自杀者在死亡前几周或几个月被医生询问时，都否认有自杀想法。

这个问题已经导致一些研究人员开始寻找方法，将神经生物学的发现转化为生物标记的识别，从而预测自杀行为的发生。考虑到HPA轴与自杀密切相关，它长期以来一直是这项研究的重点，而且有一些证据表明，血液中过高或者过低的皮质醇水平也可以作为一种生物标志物。例如，几个月前，布朗特和他的同事发表的一项针对青少年的长期研究结果称，一个人的基准皮质醇水平可以用来预测未来的自杀意念，如果皮质醇增加，在未来几年内的自杀意念也会更强烈。

皮质醇测试也可能帮助到预测自杀的其他手段，例如有关社会和学术压力的问卷。最近的一项分析显示，问卷数据可以很好地预测有心理问题的220名女生中，哪些人在接下来的几个月里会有自杀意念，但却很难预测哪些人真的会实施自杀。当研究人员把视线锁定到那些在实验室测试中表现出皮质醇反应迟钝的女生时，问卷数据能更好地预测自杀行为。

除了压力反应之外，其他研究组也尝试识别与神经传递相关的生物标志物。几年前，曼恩的研究小组利用正电子发射断层扫描（PET）成像技术，对100名重度抑郁症患者的中脑5-HT1A 5-羟色胺受体水平进行了评估。科学家们发现，较高的5-HT1A水平预示着未来两年更强烈的自杀意念和更致命的自杀行为。去年夏天，耶鲁大学神经心理学家伊莱娜·艾斯特里斯（Irina Esterlis）领导的研究组报告称，正电子发射断层扫描成像技术检测到的谷氨酸受体mGluR5的水平，与创伤后应激障碍者目前的自杀意念有关——尽管这个结果对重度抑郁症患者并不适用。

对于这种生物化学特征在评估自杀风险方面的潜力，研究人员意见不一。药理学家格雷格·奥德韦（Greg Ordway）表示，虽然生物学可能会识别出有自杀倾向的人，但不太可能产生一个或几个可靠的生物标志物，来揭示一个人是否即将结束生命。“自杀是极难预测的。”他说，“人们总是在尝试这样做——像我这样的人一直在寻找自杀的标志物。但在现实中，我不觉得我们真的有可能找得到。”

评估即时风险最有希望的一些工具可能来自神经科学的其他领域，这些领域测量的是大脑中更复杂的情感信号，而不是生物化学信号。2017年，布朗特与神经学家马塞尔·贾思特（Marcel Just）等人使用功能性磁共振成像（fMRI），在34个被试思考“死亡”、“麻烦”和“无忧无虑”等词汇时，对他们的大脑进行了成像。通过使用机器学习算法来处理数据，研究组试图区分出那些在研究过程中，自我报告有自杀意图的人和没有自杀意图的人，准确率高达91%。在那些有自杀意图的人中，研究组以94%的准确率预测了那些已经尝试自杀的人。

研究人员最近从美国国家精神卫生研究所获得了380万美元的支持，用于扩大该项目的规模，并计划对不同心境障碍的患者和非患者进行长期监测。作为这项研究的一部分，研究人员希望扩展他们的工具，以识别未来可能自杀的人，而不仅仅是扫描时正在考虑自杀或过去曾有过自杀行为的人。贾思特说，该团队还计划将这项技术应用于一种比MRI更便宜、更方便临床使用的技术，如脑电图（EEG）。

梅尔亨姆说，在未来几年里，她希望这些技术的结合将改善预测方法。在2019年，她和同事们发表了一个模型，该模型改进了现有模型的准确性和性能，根据抑郁症患者随着时间的变化，其症状的严重程度和特征的不同来预测自杀行为。她表示，将这种容易收集的临床数据，与来自脑部扫描或其他诊断测试的生物信息结合起来，应该可以做出更准确的预测。

类似预测性研究对预防自杀有着重要的意义，甚至超出了它们在评估自杀风险方面的潜力。“当我们将生物标志物引入研究，就像任何其他医学领域一样，病耻感就会在患者的层面上降低，”梅尔亨姆说。听闻研究人员正在研究自杀背后的生物学原理时，患者常常感到惊讶。“因为他们一直认为，这是他们性格中的缺陷，并为此感到内疚。而这也是我们想要对抗的病耻感的一部分。”

本文基于CC-BY协议翻译，原文发表于The Scientist。

翻译：ZIWEN | 审校：亦兰 | 编辑：EON

如果这就是我们应该做的呢？如果就是这么简单呢？

外面天还没亮，阿曼达被闹铃声吵醒，下了床，决定自杀。她没打算当时就做这件事，在星期五早上五点半。她告诉自己，下班后的什么时候再做。

阿曼达洗了个澡，穿上了卡其裤和毛衣，喂了她家里的小猫艾比。出门前，她给治疗师发了一封电子邮件：“昨晚睡得不好，做了个噩梦。”她写道，“我得努力熬过今天，希望我能转移注意力。今晚唯一的计划就是回家打个盹。”

阿曼达是一名29岁的护士，面色苍白，身材瘦削，是个安静的普通人。曾经，她想请一天病假，但她不想让同事担心，也不想引起别人的注意。和往常一样，她比其他人都更早地到了办公室。她需要额外的时间来调整到舒服的状态。为了加入这家位于西雅图郊外的诊所，她接受了减薪，部分原因是她想要照顾低收入的母亲和孕妇们。她的一些患者正在康复期，另一些无家可归，有几个患者刚刚逃离暴力虐待她们的男人。她们的坚韧精神鼓舞了她。抗抑郁药物对一些患者有效，阿曼达对这些人甚至会有一点点嫉妒。那一天，2007年9月28日，是她在没有主管监督的情况下独自照顾患者的第一次轮班。

阿曼达的日程相对比较轻松，只有三、四个患者。她测量了他们的血压和体重，根据规定的问题问了一遍。你上次来访后复发了吗？你能负担起新生儿的安全座椅吗？你有精神病史吗？她讨厌这些问题。它们太侵犯性了，太私人了。她绝不愿意自己回答它们。在一个月前发给治疗师的一封邮件中，她袒露自己偶尔会戴上“正常人的面具”。当然，患者总是说她有多乐观积极，但“他们没有看到的是，”她写道，“是我如何转过身去，离开病房，如何在下班后钻进车里，深呼吸，又如何一路哭着回家。我一直都在做需要做的事情，当我终于能停止伪装时，我就会发泄出来。”

阿曼达第一次想到自杀是在14岁生日后不久。当时她的父母正经历着难堪的离婚争吵，同时，她在学校的社交焦虑和完美主义情绪也在不断加剧。20岁时，阿曼达第一次试图自杀。在接下来的10年里，她并非只做了几次尝试，她试了几十次。大多数情况下，她会在睡觉前服用一大堆药物，她的室友会认为她睡着了。然而到了早晨，她又会筋疲力尽地醒来，神志恍惚。“自己甚至连这件事都能失败”，这让她感到绝望。然后她决定，不跟任何人提起这件事。对她来说，自杀企图不是呼救声，而是需要严加保守的秘密。

我到底需要怎么做才能感觉好一点？”阿曼达在2004年的日记中恼火地问道。治疗并没有太大帮助——她的痛苦经常被忽视，甚至更糟，这令人丧气。一次，她所在教堂的一个心理咨询师建议，如果她多祈祷，抑郁症就会消失。还有一次，一个治疗师拒绝在会谈过程中说话，除非她愿意敞开心扉；她再也没去找过那个治疗师。她学习护理的大学迫使她为她的抑郁和焦虑请假休息。听到这个消息，她又一次企图自杀。

厄休拉·怀特塞德，阿曼达的新治疗师，则不同。她当时只有29岁，是华盛顿大学实验室的研究生，在督导监管下工作。阿曼达是她首批来访者之一。但怀特塞德异常敏感。她能看出，光是坐在等候室里就会让阿曼达社交焦虑发作。她明确表示，她会发挥一切创意手段让阿曼达开口说话。在一次治疗中，怀特塞德倒立着。还有一次，她带阿曼达进入了一个儿童游戏室，觉得这种荒唐的景物变化能让某些东西松动。阿曼达用冷笑话回应的罕见时刻是难得的。

尽管如此，有些治疗依然会以失败告终，因此他们约定，在两次预约之间发电子邮件交流。每当心情不好时，阿曼达就写信给厄休拉，通常是在深夜。这些邮件可能很短，只有几段话，但在信里她比在其他任何时候都更坦承自己的自杀念头。“我想给你讲讲这周末发生了什么，我很确定这些事我不能当面告诉你。”她在8月26日写道，“我熬过了周末，我想这就是目标……我周五晚上吓坏了，多吃了两片药。我通常只吃一片，周五晚上我吃了三片。这很蠢，我只是想睡觉。这很蠢，因为这么做什么用都没有。我昨晚最后去了朋友家。她庇护了我，尽管她对此一无所知。”

怀特塞德的回信中经常夹杂着感叹号和下划线。她知道保持积极乐观很重要。但在一个月后，当她周五上班前收到阿曼达发来的那封电子邮件时，她迅速回了信，几乎没有她典型的写作风格。前一天她们刚进行了一次治疗，阿曼达似乎比平时隐藏地更多。怀特塞德觉得有必要鼓励她坦诚一些。

“如果你计划这周末自杀，我需要知道。”怀特塞德写道，那是早上七点前。

然后她等着回信。上午十点没有回复。中午没有回复。到下午一点半，怀特塞德给她的督导打电话讨论策略。如果怀特塞德的直觉是对的，并请求警方去阿曼达那里确定阿曼达的安危，那她会拯救阿曼达的生命。但如果她的直觉错了，那她会毁了她们几个月以来建立的信任，阿曼达可能再也不会来参加下一次治疗了。怀特塞德开始写备忘：“我很高兴她开始向我袒露心扉，但是有什么在阻碍她完全坦诚…即使我是个优秀的咨询师，我也无法魔法般地让人们感觉好点…太可怕了，她可能会一直坠落，直至谷底。”

阿曼达下午四点半下了班，在一家当地药房停下车，按照处方又开出了一次药。她想要确保有足够多的抗抑郁药物用来成功自杀。然后，她回到了家，收集起其他的安眠药物，和新开的药混在一起。她并没有给怀特塞德回信，也并没有写自杀遗书。天黑之后，她换上了睡衣，刷了牙。她深吸了一口气，有条不紊地服下一粒又一粒药片，几十粒又几十粒药片，躺倒在床上，陷入了睡眠。

与此同时，怀特塞德有很多工作要做，但她的思绪却一直在阿曼达身上。她非常担忧，以至于忘了自己早上是开车去的大学，坐了公交车就回家了。她不停地发送语音邮件和短信，告诉阿曼达自己在乎她，自己很有信心治疗会奏效的。那天晚上，她最终还是报警了。她不是不知道知道其中的风险，她只是不在乎了。

但警察赶到时，却没有找到阿曼达：怀特塞德提供的地址已经过时了。幸好，一个老邻居给警方提供了阿曼达一个朋友的电话号码。可这个朋友坚持要亲自见到警察，浪费了宝贵的时间。当她带他们去阿曼达的单间公寓时，时间已经很晚了，距离阿曼达服下药片已经过了五、六个小时。他们发现阿曼达躺在床上，还活着，但意识模糊。附近都是空药瓶，猫玩具散落在地上。她的朋友把她摇醒了。阿曼达睡意朦胧地低声确认了自己准备要自杀。

几小时后，阿曼达到了急诊室，胳膊上插着静脉滴注，脸上扣着氧气面罩。医护人员监测出她血压极低，给她做了胸部X光检查。她几乎说不出话，但医护人员还是得到了足够的信息，在病历中将她描述为“29岁，除精神病史外，身体健康”。

随后阿曼达被转移到医院的另一部门，在那里，一个看护人员被指派去观察她，以防她试图伤害自己。在一次心理测试中，她打了几次瞌睡。她不敢相信自己又来到了这里。她没有给任何朋友或家人打电话。她的心情和她开始吞下药片时完全一样。阿曼达依然想死。

过去的二十年中，自杀现象缓慢发展，然后突然成为了全面的国家紧急问题。其受害者随着工厂的倒闭和政府援助的削减而增加。它们经常萦绕在911事件后的军事基地，即使是硅谷高中毕业生一样的精英，前途也变得渺茫。几乎所有精神科病房和危机热线都人满为患。根据美国疾病控制与预防中心的最新数据，目前美国自杀人数（45000人）是他杀的两倍还多，是第十大致死原因。类似的自杀率增长要一直回溯到大萧条时期才能与此时相类比。与此同时，在其他西方工业国家，自杀率保持水平或稳定下降。

这些数字之所以可怕，是因为任何人口学逻辑都无法解释它们。黑人女性、白人男性、青少年、60多岁的老人、西班牙裔、美洲原住民、富人、穷人——他们都在苦苦挣扎。自1999年以来，除了内华达，每个州的自杀率都大幅上升。凯特·丝蓓和安东尼·波登的死亡震惊了所有人，但追踪这些数据的流行病学家除外。

而且这些还只是有报告的病例。以上的数字都没有包括数以千计的药物过量死亡，这就是换了个名字的自杀而已。如果把考虑自杀的人数也计入在内，问题就开始呈现出流行病学的轮廓了。2014年，联邦政府估计，有24万美国成年人认真考虑过自杀。

自杀具有其自有的难以终止性。甚至当人们写自杀遗书时，他们袒露的都非常有限。自杀通常会让所爱的人、熟识的人和同时在余生质疑自己。在这种悲痛中，他们也会产生危险的想法。“自杀会增加创伤，”朱莉·塞柔，美国自杀学协会主席说，“在根本没有意义时尝试寻找意义，问自己‘为什么’——如果当时我能注意到就好了。如果我当时能跟他们最后说过话的人谈一谈就好了。这些‘如果’是一种折磨。”去年，塞柔发表了一项关于自杀后果的研究，发现每一起自杀可以影响多达135个其他个人。

长期以来，自杀的神秘使其成为医学界恐惧和蔑视的对象。自20世纪50年代以来，公共卫生行政人员尝试过自杀热线，个体治疗，群体治疗，休克疗法和强制入院。医生们拿走了患者的鞋带和腰带，每15分钟就查看一次自杀未遂者，确保他们依然安全。他们迫使患者签订契约，发誓不会再次自杀。他们大量开出副作用越来越大的精神类药物，结果却只能眼睁睁地看着自杀人数继续攀升。

即使是现在，大多数精神卫生专家也不知道当有自杀倾向的人走进他们的诊室时该怎么办。他们未经训练，资源不足，而且不足为奇的是，他们的反应有时十分冷酷无情。在急诊室中，自杀未遂者可能会被拷在床上，被迫等待数小时，甚至几天，才能正式入院。寻找急诊室外的援助可能会更加困难。

怀特塞德的精神科医生同事杰夫·宋的工作针对高危来访者，也在培训其他医生这么做。他说：“你把某个举步维艰，生活停摆的人扔到了一个系统里，这个系统却要求最强的问题解决能力和情绪规划能力才能适应。”根据联邦数据，大多数需要心理健康服务的人并没能得到这样的服务。

面对同事们的冷漠，怀特塞德越来越恼火。因为死者对大多数人来说似乎是隐形的，可她却了解他们。她知道自杀的念头有其诱人的逻辑，她知道有一种万无一失的方法可以结束痛苦，听起来是多么令人安心。她知道为什么人们在遇到危机时可能会求助于这些念头，即使是微小的危机，像是没赶上上班的公交车，或是不小心碰坏了心爱的书的边角。这就是为什么自杀冲动比抑郁症更危险，人们会把死亡看作解决问题的答案。她也知道，她的许多患者觉得很难抵御这些念头。她把自己的工作称为一场无休止的战争。

怀特塞德40年前出生于华盛顿州科尔维尔，是家里的第一个孩子。她的父母格外喜欢冒险的工作，不管这种工作在哪里。他们在阿拉斯加修建输油管道，在华盛顿郊区饲养牛群，驾驶卡车穿越中西部地区。在明尼苏达州的初中入学之前，怀特塞德已经上过三个州的6所不同的学校了。但是，这些搬迁并没有让她变得尖酸或害羞，反而似乎增强了她的共情能力。她成了一个敏感的孩子，凭直觉就能觉察到周围人的痛苦。

而且她在帮助别人时会很冲动。在她上八年级时，一个好朋友疯狂地哭着给她打电话，并没有说太多细节，只是说她需要立刻逃离家里。所以怀特塞德计划了一次营救。午夜过后不久，怀特塞德从自家地下室的窗户里溜了出来，偷偷开走了妈妈的轿车。她没想过自己不能合法驾驶，好友家远在8英里外，或是道路结冰还覆盖着积雪。她不在意自己只有80磅重，几乎连方向盘上方都看不见。她成功开过了麦当劳，开下了山坡，开到了她朋友住的单车道的乡间小路，然后把车撞进了屋前的一条沟里。

随着年纪增长，怀特塞德越来越清楚，她更擅长照顾别人而非照顾自己。在高中时，她因自己的形象而抑郁和焦虑。和她未来的来访者们一样，她觉得谈论自己的经历困难而痛苦。她说，寻求帮助的念头是“我能想象的最可怕的事”。在大学期间，她给她的母亲写了一封长信，详细描述了自己的起起落落：“我写这封信给您是因为我一直很难亲口说出我的意思，”她坦白道，“我只是个胆小鬼。” 她母亲自己的兄弟曾死于自杀。

她非常想要了解人们包括她自己绝望的机制。“我做的每一件事都必须走极端，”她在日记中这样写，“我经历过我极度爱自己的阶段，我也经历过另一些阶段，当时我能考虑的一切就是用刀割腕或者从桥上跳下去。”在明尼苏达大学德卢斯分校，她利用业余时间阅读心理健康方面的教科书和期刊。她被吸引到这一领域是为了实际解决生活中最棘手的问题。她说：“我上了第一节心理学课，我当时想‘天哪，我们真的可以做出一些改变，这并不是魔术。’”

大三之前，怀特塞德转入了华盛顿大学，以便向自杀研究领域的传奇人物玛莎·莱恩汉（Marsha Linehan）学习。莱恩汉开创了一种叫做辩证行为疗法（DBT）的强有力的治疗形式，这种疗法训练患者如何改变自杀冲动。这一工作可能令人身心俱疲，筋疲力尽，它要求患者每周花好几个小时在个体治疗和小组治疗上，要求治疗师在整个星期内按要求打签到电话。莱恩汉对她所有的学生要求：来访者第一，你自己的生活第二。

这对怀特塞德来说再适合不过了。“我发现了一种相似的热情。”她当时在日记中写道，“我必须关心我自己，我必须关心我的灵魂，我也必须记住那些最需要帮助的人，那些正经历着超乎想象的痛苦的人。”在一封推荐信中，莱恩汉称怀特塞德“变得镇定自若”。

然后，怀特塞德一头撞向了现代行为主义医疗体系的高墙。她在西雅图市中心的港景医疗中心的精神科进行临床实习，那里资源不足，行医风格冷漠。她总是听别人说，主要的任务就是分诊。她的工作是为了安抚有自杀倾向的患者，仅此而已，因为没人有时间做更多事情。

怀特塞德的任务是调查患者的治疗史和精神状况。有一个人杀了自己的狗，然后往自己肚子上开了一枪。有一个自焚的移民。有一个大学生，别人发现他抱着泰迪熊游荡在马路中间。她觉得每一个人都渴求着任何一点帮助或善意。

“我当时完全疯了，完全不关心自己的生命。”当时的一名患者说，“他们不知道该拿我怎么办。但厄休拉看着我的眼神是真的在等待我的回应…不是‘你有什么症状？你在服用什么药物？’而是‘跟我说说你的故事吧。’”怀特塞德知道，自杀未遂后出院的人有更大风险在90天内再次伤害自己。然而港景的医生只是提供转诊业务，转到大多数患者永远不会去的诊所，或者把患者列入候诊名单，等待着可能并不合适他们的治疗师。怀特塞德说：“这些患者处于危急关头，但我们全搞砸了。”

在她的患者出院后，她无法停止对他们的牵挂。所以她开始追踪他们，打电话询问他们是否需要帮助，或只是让他们知道，她还在关心着他们。她在患者出院前把自己的电话号码发给他们，在背面还会留下私人留言。任何能让他们和世界保持联系的东西都好。在整整六个月的时间里，怀特塞德都在给一个在分手后企图自杀的女人打电话。她接了一段时间怀特塞德的电话，后来就不接了。怀特塞德现在仍然不知道她出了什么事。

“这几乎是她的一场存在主义危机。”萨拉·斯塔基（Sarah Stuckey），怀特塞德临床医学界最好的朋友之一，说，“从很多方面说，她都像是天鹅绒的锤子。她就是这种会用轻柔的声音谈论这些可怕的事情的美丽女人。你会失去一些人。这是要付出代价的。你和别人关系密切。这也是要付出代价的。”

怀特塞得对自己的工作感到非常焦虑，有时甚至吃不下，睡不着。实习结束后的一天晚上，她开了一瓶葡萄酒。她喝得酩酊大醉，直到不在乎自己是否能再醒来。这把她吓坏了。有那么一会儿，她意识到了自杀倾向是什么感觉。

几个月后，怀特塞德和她的治疗师会面，讨论如何应对这种无力感。怀特塞德提起了一位退休已久的精神病学家和自杀研究者，杰罗姆·莫托（Jerome Motto）。他知名度不高，但怀特塞德的导师玛莎·莱恩汉对他非常着迷。他是唯一设计出了能大幅降低自杀率的实验的美国人。他的方法不涉及复杂的上千页的规则手册，也不涉及耗资十亿美元的药物研发。他采取的方法，就只是偶尔给那些有危险的人写信。

在那次治疗中，怀特塞德发现自己滔滔不绝地讲述了自己所知道的莫托的方法和职业生涯。她哭了起来。“天哪，如果这就是我们应该做的呢？如果就是这么简单呢？”

1944年12月，在突出部战役中，第3989军需卡车连队被困在比利时巴斯托涅的一处农舍中好几天，四面被德军包围。在宁静的时刻，天空一片灰白，白雪覆盖了大地，杰罗姆·莫托中尉祈祷盟军的飞机回来救出他和战友们。C-47运输机经常出现，装载着能让他们活下来的珍贵物资。这时他们会冲到外面，躲避敌人的侦查或火力。食物、衣服和药品被捆成巨大的包裹，绑在红色、蓝色、绿色和黄色的降落伞上，缓缓落下。在莫托眼中，这一场景看起来就像是天空中点缀着波尔卡圆点。

莫托是犹太移民的儿子，身材高大，眼睛湛蓝，沉默寡言，谦逊有礼。莫托在加利福尼亚州的圣芭芭拉市长大，梦想成为一名职业钢琴家。但战争爆发了，他渴望能做一些力所能及的贡献。在入伍时，他请求成为随军牧师，或是与其他内向者和艺术家们一起分配到一支军乐队里。然而，他被安置在了卡车团，负责其他39人的安全。

这位23岁的年轻人大多数时间独来独往，开着卡车穿越过欧洲的占区，膝盖上放着一本法语语法书。人生中第一次，他觉得世界满目疮痍。车队经过的村庄散布着破碎的店面和没有屋顶的房屋，街道上空空如也，看不到和他一样的年轻人。

在一片废土中，莫托总是在寻找一些小事来舒缓心神。摄影起了一些作用，给家人写信也是如此。他告诉家人，他对心理学的兴趣正在迅速增长，因为他看到即使是最强壮的战友也挣扎于如何保持振作。然而，他家人的回信并不总是带来安慰。他们指责他写的信不够多。当莫托听说他姐姐离婚了，或是父亲得了未知的疾病时，他只能感到内疚，因为他远离家乡，什么都不能做。

令他吃惊的是，他最大的慰藉来自于一个几乎陌生的女人的来信。1943年夏天，莫托在阿肯色州训练时，曾和玛丽莲·瑞安出去约会过五六次。并不是很认真的约会，只是看了几次表演，参加过一次四人约会。但在他出海后，她给他写了信。起初他甚至没太认出她的名字，他的回信只是为了保持联络。

无论莫托是否回信，她的信依然不断寄来。随着时间推移，他发现自己变得如此依恋这些信件，他觉得有必要分析一下原因。这些信并不是情书。“她只是写一些日常的事情——她今天做了什么，天气变得多冷，哪些歌曲上了流行榜，还有向吉姆问好，如此这般。”莫托在给姐姐写的一封信中袒露：“偶尔会有一句怀念似的句子，说要是我们能再见面该多好。但是没有激情四射的胡言，只是其中隐含的那种意味——如果有人如此坚持给你写信，那她肯定是真诚地关心你。”

几乎不可避免地，通信几个月后，莫托发现自己爱上了瑞安。他试图提起让关系更进一步的话题：“我们到底为什么不开诚布公，而偏要保持这样痛苦的不置可否的状态呢？”但是她的回应已经无从查考。我们所知道的只有他们其后继续保持了通信。直到莫托回到家乡，他曾多次告诉家人，一个在阿肯色州的女孩鼓舞了他的士气。尽管他们提出过重聚的想法，但直到杰罗姆·莫托在60多年后的2015年离开人世，他们再也没有见过彼此。

尽管如此，她的影响还是塑造了莫托的余生。战后，他在伯克利学习心理学，在加州大学旧金山分校完成了医学院的学业，然后再巴尔的摩的约翰·霍普金斯大学实习，之后回到了旧金山湾区。他被有自杀倾向的患者吸引，这些人有男有女，就像他曾运送过的患有炮弹休克症的士兵。“必须有人站出来，为那些没那么坚强的人，那些心怀恐惧的人，那些灰心丧气的人，那些不信任帮助者的人，那些绝望的人，那些胆怯的人发出声音。”他这样回忆当时的想法。

在战后，这种观念相当激进。当时的社会和医学界，几乎所有人都认为自杀是一种罪孽，而非悲剧。讣告将自杀粉饰为意外事故。天主教徒不允许自杀者埋葬在其神圣的墓地。在某些州，自杀企图是一种犯罪行为。莫托的一个同事西摩·佩尔林说，医学院倾向于完全忽视这个问题，而许多医生认为，如果能躲开自杀的患者，将是他们行医过程中的成功。几年后，急诊室中另一个同事碰到一名年轻女子被紧急送入。她割破了自己的手腕，几乎神志不清。外科医生到达后，确认她足够清醒能明白他的意思，然后说，“下一次，你为什么不直接从金门大桥上跳下去呢？”

莫托发现，在他周围，有自杀倾向的患者被孤立了。1965年，他偶然发现了德国精神分析学家赫尔姆特·凯泽（Hellmuth Kaiser）的一系列论文。凯泽认为，如果最为不安的患者能感觉到某种关联感，即使是在潜意识层面上的，他们也能得到帮助。这让莫托想起了玛丽莲·瑞安，以及她的信是怎样帮助他挺过战争的。她的真诚就像静脉滴注一样细水长流。

“这是我自己的经历——当然这并不能证明什么。”莫托多年后这样告诉我。但他想知道的是，让有自杀倾向的人知道他就在他们身边支持着他们，并且不期望任何回报，这种简单的行为是否能让他们感到不那么孤独，减弱他们与自身的冲突。

因此，在60年代末，在国家心理健康研究所的资助下，莫托设计了一个研究课题。他从旧金山九所精神病院之一追踪那些因自杀企图或极端自杀想法入院后又出院了的患者，并专注于那些拒绝后续精神治疗因而与医生断绝联系了的患者。这些患者被随机分为两组，每组都将接受关于他们生活的严苛的采访。对照组在此之后不会受到进一步的交流。另一组——“联络组”——则会继续收到一系列信件。

这一事业过于雄心勃勃。为了获取有效的数据，这项研究需要花费数年时间，需要数千名患者的参与，需要保管成百上千页的文字记录，还需要本着玛丽莲·瑞安的精神不断写信。莫托弄到了一个就在旧金山总医院的急诊室楼上的办公区，还召集了一个非正统的研究小组对所有的患者进行采访和通信。在不同时期，他的团队曾包括一个学习要做拉比（犹太祭司）的女人，一个刚从神学院退学以获得心理学博士学位的男人，一个被教众回避的同性恋牧师，还有一个修女。

“我在从事和自杀倾向相关的工作时意识到一件事情，这个问题涉及了太多学科。”莫托在2006年对作家彼得·肖尔（Peter Shore）说，“这不仅是精神病学问题，这是心理学问题，是公共健康问题，是社会问题，是哲学问题，还是神学问题。我说神学的时候，我是指有时候患者会问你：‘继续下去有什么意义？只是徒增痛苦。反正迟早我会死的。我来这里是为什么？我生活的意义是什么？’我意识到在医学院时他们没能给我这个问题的答案。”

对于自愿参与研究的参与者，莫托设计了一份39页长的调查问卷用以记录他们生活中最美好的细节。他让研究人员询问患者弟弟妹妹的年纪，他们的配偶是做什么工作的，他们现在住的是公寓还是酒店？酒店有多大？和其他医学专业人士不同，他还让其团队对患者的自杀企图提出了直接尖锐的问题：是什么导致了他们的决定？他们事先寻求过帮助吗？自杀尝试对他们的意识有什么影响？他们的下一次自杀尝试会如何进行？

莫托坚持让其研究团队背下这些问题，这样交流就不会有冷淡的临床感，还指导其团队展示出无条件的接纳。访谈的开始可能会问“给我多讲讲你今天怎么来这里的吧。”某些患者极度渴望倾诉，其他人并不。有些患者喉咙上有新伤，因为他们企图上吊。在开始的一年半中，在随机分配到这项实验之前，16个患者就因再次自杀身亡了。即使是经验更丰富的研究者也被人们生活的痛苦程度震惊。克利苏拉·阿西莫斯（Chrisula Asimos），后来成为了这一研究中任职时间最长的研究员，她曾经因为一个格外自我封闭的参与者寻求莫托的建议。她回忆道：“莫托只是说‘你就和那个人坐在一起，一直待在他边上，需要多久就待多久。然后总有一天，他们会明白的。’”

帕特丽夏·康维（Patricia Conway）曾是个修女。在研究中，她有一次连续好几天花了许多时间陪伴一位母亲，这个母亲在企图自杀后几乎一句话都说不出。一天下午，这个女人似乎被另一个在附近尖叫着拼命扭动着的患者惊呆了。沉默了很久，她说：“他难道不是幸运的吗？”

康维问她为什么。

“你可能觉得他疯了，但他还能告诉你他的感受。”女人回答，“他能够尖叫出声，喊出声，出声谈论这些。但我不能。”

这看上去很荒唐，信件可以把一个人从那么深的深渊里拉出来。甚至不是私人手写的信件，就只是从办公室的IBM打印机里敲出来的格式化的信件。莫托想让这些信件简单直接，没有临床术语或是惺惺作态的优雅排版。最重要的是，他们必须不提出任何要求。“不能说‘你应该尝试恢复治疗。’或是说‘你能填个抑郁量表，让我们确定你的状况吗？’这样的表述方式是不可取的。”他说，信件应该传达一种真诚的亲近感——“就只是人们可能会对朋友说的话”。

莫托给患者写的第一封信并没用太长时间。他知道自己想说什么，就顺嘴说出了两个句子，37个字，感觉刚好合适：“你很久没来医院了，我们希望你一切都好。如果你想给我们写封回信，我们收到会很开心的。”

他们每寄出一封信，研究小组的秘书们都会随信附上一个填好了地址的信封。莫托坚持不附上邮票，他后来解释说，“这很重要，因为这些人中有一些格外敏感，在信封上贴好邮票对他们来说是一种压力，让他们感觉到被强迫了，因为觉得这张邮票不能浪费。”

这些信件将按规定的时间寄出：头四个月中每月一封，其后的八个月中隔月一封，最后四年里每三个月一封。总的来说，通信共包括24封信件，在五年内依次寄出，内容略有不同。一些后续信件的模板包括：

“只是告诉你我们依然很关心你的近况。”

“只是想和你说，我们希望你一切顺利，我们依然很关心你的情况。你愿意的话可以随时给我们写信。”

“我们也知道，定期收到一封这种表达我们对你有多关心的信，可能看起来可能有点程式化了。可是我们依然很关心你，关心你的近况。我们希望这些简短的信件是表达这种关心的一种方式。”

莫托的研究可能会毁掉他的声誉。夏洛特·罗斯（Charlotte Ross）在旧金山湾区建立了自杀预防及危机中心，经常和莫托合作撰写研究论文。她直截了当地说：在当时，在自杀未遂者拨打热线电话后追踪他们，这种想法“几乎就是趁火打劫。”阿西莫斯把这个项目告诉她在精神病院的同事时，他们觉得这简直荒诞可笑。一个同事喘着气笑道：“你开玩笑的吧？你们怎么会觉得就一封小小的信件就能有用了？”

还有一些更现实的困难。研究人员几乎无法确认他们的信件是否能到达目的地。也许信件会被邮往某个过期了的旧地址，或是淹没在百货公司的商品目录中间。莫托和他的研究团队能做的就只是招募患者，寄出格式化的信件，还有等待。在1964年到1974年间，莫托的研究团队访问了3000多名患者。

— 莫托高度包容的研究团队的工作照。克利苏拉·阿西莫斯，任职最长的研究助手，位于彩色照片中左侧。

即使工作人员来来去去，有跳槽去新工作的，有辞职去读研的，但是他们在莫托这里的工作本质——即长期工作和危在旦夕的生命——拉近了每个人的距离。他们组织了聚餐和网球比赛，莫托总能赢。康维记得，有一次她和另一位研究员一起去看一场爵士乐演出，研究员提醒她，“这演出可不娘娘腔。”研究组的秘书们曾一起参加了一个女权主义集会，然后说服了莫托同意她们上班时穿裤子。而且，研究员们一直在寻找和有自杀倾向的人产生联系的新方式。他们设计了一个自杀未遂者支持小组，还带他们去跳舞。当研究课题的压力太大的时候，他们会寻求彼此的帮助。当时是70年代初，办公室里肢体接触很多。

康维发现自己经常在和莫托聊天，在早晨喝咖啡的时候或是在午餐时的桌前。他们会聊一些最近在读的书，莫托很喜欢反主流文化诗人纪伯伦，康维立刻就被他的激情吸引了。她喜欢他对越南战争的大发雷霆，他给国会议员写了太多的信，以致一个工作人员专门给他回信让他别再寄信了。（但莫托没听他的。）他们的闲聊很快发展成了更多的东西，然后在他们初次约会后不到一年，这个48岁的犹太人——一神论者就和33岁的前修女结婚了。康维的母亲滔滔不绝地说，莫托是她见过“最像耶稣的人”。

1970年末，在康维离开研究开始组建家庭后，一些线索开始显现，莫托的实验起作用了。终于有患者回信了。一些回信非常简短，只有一句“我很好，谢谢。”莫托把这种信叫“分手信”（“当然我们没有就这么放过他们。”莫托几年后说。）其他回信则更加真情流露: 一名患者想要一张安定的处方。另一名患者想给她毛茸茸的灰色的小猫找一个家。一个年轻人害怕自己会被送往越南，希望莫托的团队能给军队去函证明自己真的之前住院过。他写道：“我宁愿结束自己的生命，也不愿意毁掉另一个人的生命。”另一个人从金门大桥跳下后幸存了，他写来一封信，其中每个句子开头都是字母p。

莫托回忆道他收到的一些患者寄来的感谢信，感谢莫托和他的团队还记得他们，其中一封写道：“你们不会知道你们的信件对我来说意味着什么。”有时候回信的主题可能比较黑暗—“给我打个电话吧，我不在乎是几点钟。我很爱我的孩子，但是我真的需要休息一下，我觉得我要精神崩溃了。”这封信是一个女人1973年写来的，信件传递了一种亲密感。

最关键的一封回信是寄给研究员道格拉斯·克雷德（Douglas Kreider）的，来自一位住在旧金山海特—阿希伯利区的研究参与者。18个月前，这名男子曾写过一封“分手信”，现在在信中，他称自己是一个破碎的花瓶，勉强被自己的双手捧在一起。他的信长达5页，单倍行距，读起来像是花了好几天才写完。四十年后，莫托依然能记起这封信的第一句话：：“你们是我碰见过的最执着的混蛋。所以你们对我的关心一定是真诚的。” 就是这样，它完美地概括了这项研究的目的。莫托称它为“宾果信”（the bingo letter）。

尽管这些回信看上去很有希望，可他们只是间接证据。为了得到确凿的证据，每年莫托都会把几名研究员塞进他的旅行车，向东北行驶一个半小时，前往萨克拉门托。他们会在早上9点到达公共卫生署，查看该州的死亡记录，直到查完每一位研究参与者的名字。他们想知道其中是否有人自杀身亡。

“这一任务是庄严的。”克雷德说，“你心中会默念着‘希望别发现我认识的人’。”有一次，他发现了。和许多其他研究员一样，他已经和他的患者建立了真正的联系。这个患者和他自己年龄差不多，很难与人目光接触，还患有妄想症。克雷德记得，那次从萨克拉门托回家的路上，几乎没人说话。

在经历了大约四年这样的旅行后，莫托和他的团队有了足够的数据，证明他们的工作是自杀研究史上前所未有的。在住院后的两年内，对照组的自杀率几乎是联络组的两倍。其成就之高，不只是因为没有任何其他实验能展示出自杀率的下降。莫托也证明了更深刻的东西：即使是那些曾企图自杀，不想与精神卫生系统有任何关联的人，其实也可以联络得到。

1976年，莫托公布他的数据时，自杀研究领域还很狭窄，是个全新的领域。研究结果发布在美国唯一专注于自杀研究的期刊《循环：1002》上，而这一惊人发现几乎被忽略了。尽管如此，莫托仍在继续。他的研究团队在接下来的近十年内依然在一直寄信，并持续跟踪每个参与者长达15年。在一份关于其发现的最新报告中，莫托展示了收到信件的人的自杀率降低可以持续多年，即使寄信的频率在逐渐下降，直到停止。

除了在会议和颁奖典礼上对一小群听众演讲之外，莫托并没有对其成就进行多大的宣传。他为自己的工作有了意义而高兴，然后平静地转向了其他项目的工作。他继续教书并发表文章。他不知疲倦地倡导在在金门大桥上设置自杀屏障。

莫托一直紧紧抓住人们。每天他都给姐姐桑迪打电话，她在战时离婚了。在他退休后很久，即使是在他几乎完全失聪时，他也允许一些以前的患者定期给他打电话。他的儿子乔希说：“我最难忘的记忆，是圣诞节或平安夜的时候。电话铃总会响起，然后他就会上楼去，待上一个小时。”倾听对他来说是神圣的。莫托觉得最有活力的时候，就是说出“请给我多讲讲吧”。

一名精神病医生曾经问莫托：“我是我弟弟的守护者吗？”莫托回答说：“不，你不是。但你是你弟弟的哥哥。”

他似乎从不停歇，即使他的背已经驼了，他的办公室里学术论文堆成的高塔和泛黄的书籍已经组成了迷宫，办公室楼下是他从未使用过的泳池，还有堆满了更多论文和书籍的车库。他的档案堆里的一个文件夹中，保存着那封“宾果信”，完好无损，直到他去世的那天，等待着被人重新发现。

厄休拉·怀特塞德最突出的特质，是蹩脚的双关语和猫咪相关的段子这种幽默。她似乎从未见过企鹅的动图，或是碧昂丝的动图，她不感兴趣。而她的治疗实践很大程度上运用了这些老派的方式。她的一个来访者早上起床有困难，所以怀特塞德经常给她发这样的短信：“神奇青蛙来叫早，新的一天呱呱叫！”或是“兔子需要喂食啦！快从床上蹦起来！”去年，这个来访者去度假的时候，怀特塞德发了一条短信，敦促她要感觉“自由~自在~~~”，还配了一张狗狗把头伸出车窗外的图。（这些短信，和文中其他短信一样，是由她的患者们，而非怀特塞德提供的。）

虽然她的短信并没有模仿莫托平白的语气，但它们充分抓住了他的工作精神。怀特塞德四年前进入私人诊所时就开始发这些短信，她很快发现这些短信是多么有影响力。她的很多患者在两次咨询的间隙很痛苦，对人工规定的50分钟谈话期限感到愤怒。这些短信就像是一段关系的证明，患者们可以把它们当作有人关心他们的证据。这与患者通常从医疗机构收到的信函的差异之巨大再怎么夸张都不为过。怀特塞德有一个治疗师朋友，他把人们错过一次预约后会收到的那种典型的自动发送的通知称为“我恨你宣言”。

尽管如此，怀特塞德还是为她的患者制定了规则：他们必须同意接受短信。他们不必要回复。但如果他们回复了，他们需要理解至少一个小时内可能不会收到自己的回应，因为她可能正在与另一位来访者谈话，或是在去吃午饭的路上。她还希望患者对其好恶给出明确的反馈。一个人说她讨厌企鹅的梗，更喜欢收到自然风景照片。“你总会注意到他们觉得什么好笑，注意到他们哭泣时在说些什么。”怀特塞德说。

她也为自己制定规则：打错字是可以的。有点烦人也没关系。每段短信的书写时间不超过90秒，因为段落太长读起来可能太形式化，而不像是朋友之间的交流。她还会控制发短信的时间，确保患者不会只在危急时刻才收到她的短信。大多数情况下，它们不应因任何特定的理由出现，只是因为她一直在关心他们，仅此而已。

怀特塞德解释说：“我认为人们在感到自己绝对孤独时会死亡。”

在怀特塞德逐渐建立了使命感的时候，来自世界各地的一小群治疗师和研究者也认识到了莫托方法的价值。格雷戈里·卡特（Gregory Carter）在澳大利亚新南威尔士州经营着一家精神病学研究机构。他组织了一项研究，在研究中，莫托的语句被打印在一张明信片上，上面还画着一只嘴里叼着信封的卡通狗。这些明信片在12个月内分8次寄给那些最难治疗的患者。其中大多数人有创伤史，包括曾被强奸或性骚扰。其中一些人已经做了多次自杀尝试。但是卡特发现，收到明信片的人尝试自杀的次数减少了50%。五年后，当他再次调查这些研究参与者时，这些信的效果仍然很明显。每个患者的花费只有十几美元。

在德黑兰，研究人员进行了一项类似的实验，为适应当地文化作了调整。“在我看来，【莫托的语句】对我们的患者来说可能很无聊。”舍希德·贝赫什提大学的医学副教授侯赛因·哈桑尼-穆加达姆（Hossein Hassanian-Moghaddam）说，“也许你会认为发送这种消息的是个机器人。”与此相反，这些伊朗人写的是饱含感情的贺卡，里面充满了鼓舞人心的话语或是宗教词句。其中一些是爱因斯坦的名言，还有一些选自释迦牟尼佛或肯尼迪总统。他们还会在患者的生日时寄贺卡（参与者最喜欢这种）。其研究结果同样是积极的。

西雅图著名的自杀研究者凯特·康托伊斯试图在新的被试群体中测试这些方法——更接近莫托初心的人群。在国防部资助的随机对照实验中，康托伊斯及其团队向数百名现役陆军士兵和海军陆战队士兵发送了莫托风格的短信，在一年时间内给每人发送了十一条。

在对现役军人进行焦点小组访谈时，研究人员被告知，要想让这些短信对海军陆战队起作用，短信永远不能暗示软弱无能。康托伊斯说：“我们收到了特殊的训练。他们不想让我们使用‘需要’这个词。”

所以她和团队一直把短信写得直切主题：“希望生活对你不错”还有“希望一切都好，你照顾好了自己”。因为采用的是短信形式，研究人员可以用表情符号或是任何感觉自然的东西来回复士兵。这项最近结束的研究表明，收到短信的人更不容易产生自杀的想法或试图自杀。康托伊斯被短信交流带来的不同感受震撼了。“大多数时候，我们联系的人都很高兴收到我们的短信。”她说，“自杀关怀一般不是这样的。”

但是，也许目前与莫托相关的最雄心勃勃的工作是瑞士伯尔尼的一家小型心理健康诊所进行的。诊所的联合创始人之一康拉德·米歇尔（Konrad Michel）把他的方法集中于患者如何讲故事上。起初，他录下自己与患者的咨询过程，然后在由另一位同事进行的访谈中，让患者回忆在刚才治疗中的经历，这一访谈也会被录像。患者会讲述他们对他所提出的问题，他的行为举止，他给他们带来的感觉都有什么想法。这项工作令人难堪。

随着时间的推移，他和诊所的另一位联合创始人安雅·吉辛-梅拉特（Anja Gysin-Maillart）开发了一种新的治疗模式，称为“自杀未遂短期干预计划”（Attempted Suicide Short Intervention Program, 简称ASSIP）。这是一种更激烈更富有同情心的治疗自杀的方式，是常规的咨询及药物治疗的补充。在第一阶段，患者会讲述其自杀尝试的故事及其原因，而治疗师尽量不影响患者的叙述。这一阶段大约一个小时，讲述会被录像。在下一个阶段，同一位治疗师会和患者坐在一起看上一阶段的录像。只要有机会深入挖掘，寻求突破，治疗师就会按下暂停。第三阶段，会概括那些潜在的可能会导致患者回到自杀模式的触发因素和脆弱点。然后他们共同制定长期目标和策略，将再次尝试的风险降至最低。如果需要第四阶段，他们会再次观看第一阶段的录像，并根据患者的需要调整安全计划。

吉辛-梅拉特说，这项研究可以让那些经常在自杀未遂后感到不知所措的患者清醒过来。如果一切看起来都是戏剧性的，那就是关键所在。治疗师和患者应该因这一经历而建立联系。而且患者之后每两年会收到伯尔尼版本的莫托信件。

到目前为止，结果令人震惊：2016年，这一临床试验的结果发表了，结果显示自杀企图的风险降低了80%，在医院的后续治疗所需的时间也减少了。在苏黎世附近，在芬兰、瑞典、立陶宛，新的诊所建立了起来。去年年底，米歇尔开始在纽约州锡拉丘兹培训治疗师，在联邦政府的资助下开办自己的诊所。

我参观位于伯尔尼的诊所时，更感兴趣的是那些竟然没看到的东西。没有医生在给患者做诊断或是开药方。相反，这是一个认真聆听的地方。我旁观了吉辛-梅拉特和一位有着长期、复杂的自杀尝试史的患者之间的初次谈话。吉辛-梅拉特问是什么让她考虑到了自杀。在接下来的25分钟里，她就一直倾听着，没有一次打断患者的讲述。“你觉得我的存在感消失了吗？”吉辛-梅拉特后来问我。她担心自己的肢体语言太多了，尤其是点头。她说：“其实最好不要点头，但她的故事太难了，我不得不给她一些反馈。”

她的一些患者告诉我，和其他医生不同，吉辛-梅拉特从来不会尝试评估他们的风险。相反，她让他们感到被理解，感到充满希望。在视频中观察自己，能帮助他们理解其所经历的事情的严重性。他们不能低估自己的所作所为。随后的信只是加固了他们与她之间的联系。

在我遇到的所有患者中，似乎没人像一个名叫安娜的大学生般对这些信件如此投入。安娜告诉我，来诊所之前，她感觉“在世界中迷失了”。她给吉辛-梅拉特最后的回信是很长的忏悔，充满着她从未跟其他人说过的细节，甚至连她仰慕的治疗师和关系亲密的母亲都没听她说过。安娜把吉辛-梅拉特看作自己所有秘密的守护神。

“我收到了你的信，几乎不想点开，因为我想把那种快乐的感觉保留一段时间。”安娜这样回复吉辛-梅拉特寄给她的第一封信，“就像我不会马上打开礼物一样。”

在接下来的两年里，安娜写信给吉辛-梅拉特，给她讲自己在自杀未遂后重新适应生活是多么困难，讲甚至连朋友都不能理解自己，讲自己为什么不能哭。为了应对这些，她开始划船。“在莱茵河上划船，”她写道，“周围安然无声，雾气在水面上飘浮，阳光慢慢开始变暖，船桨轻轻拍打，河水在我周围流动，这一切给我带来了难以名状的感觉。”

在收到诊所的最后一封信的三个月后，安娜的失眠症再一次愈演愈烈，她又开始考虑自杀了。于是她吸取了从治疗中学到的东西，开始给吉辛-梅拉特写电子邮件。就像在以前的信中一样，她倾诉了自己所有的想法。但当她写完后，她意识到，自己不需要发出这封信，写出来就足够了。

莫托的方法就像是一种很有前途的实验性癌症药物。它能够缓和自杀冲动或将其降低到可控水平。对于社会中最绝望的那些人来说，这是最大的希望。但是这并不意味着治疗师会急于尝试这种新方法，也不意味着它很容易扩大规模，特别是在这么糟糕的医疗体制下。

美国自杀学学会执行委员会成员阿普丽尔·福尔曼（April Foreman）用“美德剧院”这个词来描述美国的精神卫生医疗界现状。它对外展现着希望，但是在内部，诊所的工作人员被文书工作、资金压力、归责忧虑、不可能完成的案例数量、还有不断变化错综复杂的资格认证标准所困扰。“专业的心理健康工作者被训练得对所有的事情都感到惊恐。”她说。这一工作变为了如何回避诉讼和高位患者，而不是实验那些能帮到危难中的患者的新方法。

这有助于解释为什么保险公司依然不愿意把莫托的方法包括在诊疗项目范围内。该行业长期以来一直不愿为精神健康服务付费，除非是必要情况下。直到大约十年前，对诊疗项目的严格限制还是常态，而且每年只支付极少的咨询次数。如今，财政激励措施仍不到位。无论是20多岁的轻度抑郁症患者，还是50多岁、有阿片类药物问题、在床头柜里备着枪、有慢性自杀倾向的患者，保险公司支付给治疗师的费用都是一样的。因此，独立执业者可能更不愿意接受有自杀未遂史的来访者。如果没有额外的拨款，许多医院和诊所不愿意把资源用于无法报销的干预手段。

更令人沮丧的是，保险行业中其实有很多人知道莫托的方法是多么强大。信诺公司的一名医学顾问向我承认，他“绝对”信任它。而另一位普雷梅拉蓝十字的医学顾问则认为它“极其宝贵”。普雷梅拉的顾问告诉我，她在私人实践中会给客户发短信，但是她的公司从未为个人短信或电子邮件报销过费用。

这并非表示莫托的方法没有现实风险。在一场过失致死的诉讼案中不得不为了企鹅表情包辩护，这想想就令人害怕。出于隐私方面的考虑，许多医院和诊所不允许医生在安全门外和患者有交流。如果这些交流的内容被黑客窃取并公之于众，对所有相关人员来说都会是一场灾难。一些治疗师甚至担心，有可能配偶看到这些短信后会认为它们是外遇的证据。

还有短信写作本身的困难。想象一下，有多少次你的短信被对方理解错了，你不得不回复解释说，“不，我真正的意思是这样”。或者有多少次你无法分辨，对方吐槽语气的短信只是开个玩笑还是在微妙地挖苦你的性格，就只能拿着手机焦虑着。然后想象一下，在一个人的生命危在旦夕时，这样的互动发生了。

这些问题在体制层面上变得更加难以管理。凯特·康托伊斯，那想成功的军人研究的负责人，说，有那么多的治疗师并没接受过治疗自杀未遂者的培训，如果患者在收到一封充满关爱的信件或短信后打算寻求帮助，那治疗师们可能很难应对一大波涌来的患者。而且，大规模写作这些信件很棘手。当美国退伍军人事务部最初鼓励其下属机构向境况不佳的退伍军人发送贺卡时并未规定具体的措辞，许多信息最终偏离了治疗的本意。一些治疗师不断骚扰患者，因为患者不接他们的电话，还有一些纠缠着患者要求他们吃的更健康。他们向患者要求的回报太多了，这违反了莫托的原则。另外也很糟糕的是，他们表达了担忧。莱恩汉告诉我，担忧会传递错误的信息，因为它“声明了你并不是真正信任他们”。

但阻碍莫托的方法普及的最大困难也许是，它跨越了治疗中最不可侵犯的边界之一：即治疗何时开始又何时结束。从刚进入医学院，医生就被教导，要与患者在情感上保持距离，以保持客观，防止倦怠。心理学家和社工也会学习相似的原则。基本上，当一天工作结束，你就可以把你患者的痛苦抛在脑后，回归个人生活了。治疗师会设置语音信箱，告诉患者如果在其工作时间外遇到了危机请去拨打报警电话或自杀热线，这是有原因的。

哥伦比亚大学精神病学、医学、法学教授保罗·阿佩尔鲍姆（Paul Appelbaum）认为，短信的危险性在于，它们可能会成为“跨越其他边界的第一步。”他若有所思地说：“短信是每天发一次吗？还是每小时发一次吗？你还能闲暇时小酌一杯吗，即使酒精可能会削弱你的洞察力？你还能安心享受亲戚的婚宴，而不是缩在角落里回复短信吗？”

至少一个研究可以减弱这些担忧。2004年，研究者发现，治疗师在两次治疗之间越是开放接受患者的来电，他们最终会接到的来电次数越少。丹佛大学临床社工、副教授斯黛茜·弗里邓萨尔认为，对于心理健康医疗人员来说，管理边界问题的一种方式是更好地理解风险。治疗师需要能够区分“急性”自杀倾向的患者，也就是此时此刻正处于危险中的患者，还有那些已经考虑自杀多年但并不会付诸行动的患者。

她说，精神卫生界的每个人都应该知道如何治疗急性自杀倾向的患者，如何制定计划保护他们的安全，如何与他们的家人交谈以便把枪带离患者家中。就像每个医生都知道CPR怎么做一样。但她认为，如果治疗师不相信自己应对慢性自杀倾向的患者时在情感上已经足够熟练，那他们在承担起这一责任前应该接受培训。“一些治疗师站在光线下，对黑暗中的人大喊，‘出来吧！这里有光！这里有希望！’”她说，“但有时候，有自杀倾向的人需要的是，治疗师走进黑暗，和他们站在一起，然后指给他们一条走出去的路。”

六月里一个阳光明媚的早晨，我来到怀特塞德居住的简朴的小平层，它建于战后，位于西雅图国会山附近。我想看看她日常的一天是什么样子。我知道她要和客户开会，还要处理大量的文书工作，但我最感兴趣的是在这些事情之余的闲暇时间会发生什么。

她开门时元气满满，皮肤很好，表情丰富。客厅里像是二手家具大杂烩，她为几乎是空空荡荡的墙壁感到抱歉。黑木咖啡桌上有两个相框，里面还是模特微笑的照片。她住在这里已经一年多了，但还没有时间把自己的照片换进去。在厨房的橱柜里，她在锅碗瓢盆之间放了一些研究资料。

怀特塞德把自己裹在一条毛茸茸的红毯子里，缩在沙发上，决定重新确认一下她的老主顾玛丽的情况。怀特塞德同一时间内大约有十个患者，她最担心的是那些不发短信或不打电话的患者。她已经有几天没收到玛丽的消息了。

玛丽（化名）当时41岁，在附近的学校系统有一份不错的工作，她非常努力地向朋友和同时隐瞒自己的自杀念头。但到了晚上，她却很难远离枪支网站。这些年来，她尝试过几十种药物治疗，更换过好几个精神科医生。她告诉我，她把怀特塞德看作康复的最后机会。尽管如此，她们的很多次咨询并不轻松，结束咨询时，听到怀特塞德要求的情感性的作业，玛丽会愤怒地离开。她设置了一个铃声，在怀特塞德发短信时提醒她，因为有时候她需要做好准备才能读这些短信。

我到访的前一天是玛丽的生日，怀特塞德不确定她是怎么过生日的。在我到达之前她刚刚给玛丽发了一条短信，只是源自闪灵的一个搞笑表情包：一只猫（而不是杰克·尼科尔森）用一把斧子砸开了浴室的门。怀特塞德知道玛丽讨厌有关猫的梗，但这些短信已经成了她俩之间的小幽默。

“发短信时我在想，这条短信可能会伤害到她吗？这条短信可能会让她从什么别的角度解读吗？”她说。起初她并没有期望能收到回复。现在，几个小时后，她真的渴望能收到一条回复。

怀特塞德在沙发上呆坐了将近一分钟，盯着手机眨眼睛。她不确定短信该发什么内容，也不知道该不该发短信。也许她的语气应该有点害怕。也许并不应该。她开始思考措词，把词句大声说出来，感受它们的重量。

“你过生日时候做什么了？”

不行，这句不对，太评头论足了。她又沉默了一分钟，然后拿起了手机，检查了脸书，依然没有收到玛丽的回信。

“你过生日时候为你自己做什么事情了嘛？”

她短暂地停顿了一下。嗯，她喜欢这句。这条短信可能看起来无伤大雅。但对于像玛丽一样可能会自我鼓励的人来说，它可以微妙地提醒治疗的目标：学会如何意识到自己的精神状况，如何预测及阻止毁灭性的思维。短信说中说：“为你自己”。也许玛丽能领会到这点。怀特塞德迅速把这句打进手机，点了发送。

大约五分钟后，玛丽回复说她没事，但没有说更多细节。也许这种交流惹恼了她，也许没有。不管怎样，她回复了，这总比一片沉默要温暖。

这一段成功又完美地说明了，那些没有怀特塞德超人般耐心的治疗师为什么会在使用莫托式方法时感到举步维艰。治疗有自杀倾向的患者意味着，你的客户永远不会离开你的脑海。你必须是解读他们信息的专家，并能注意到其他人几乎察觉不到的棘手的性格转变。多年来，为了安抚她的客户，怀特塞德一直拒绝参加晚餐约会。她连看电影和坐飞机时都要保持电话开机。她知道——她的朋友也认同——她对自己不够好。

但她觉得自己在与客户定期沟通时反而会更加平静。给治疗师带来最大压力的往往是那些完全不愿参与的患者。另一方面，那些愿意谈论自己痛苦的人是在请求帮助。在我拜访她之前不久，怀特塞德正要从旧金山飞回家时，收到了一名患者的短信，里面写道：“我不想待在这儿。我不想呼吸。我不想说话。”这位中年单身母亲喝酒时听到了一首让她想起前男友的歌。她陷入了旋涡。但怀特塞德非常清楚如何缓和局面。“好了，现在该准备上床睡觉了。”她踟蹰了一会儿后发短信说，“多喝点水，换上舒服的睡衣。”

这个患者按照吩咐做了，第二天早晨她给怀特塞德发了条短信，说她的计划是熬过这周余下的时间，并补充道“我知道第一步是熬过昨晚。我们做到了。”

怀特塞德只有极少几次在她治疗方式的要求下退缩了。2017年，她在一个研究项目中遇到了难关。尽管她依然和玛丽保持咨询关系，但有一周零两个周末，在两次咨询间隙内她没有给玛丽发短信。在她开始有负罪感的时候，她问自己，有多少医生能在休息日还给病人发短信。然后忽然间，她觉得自己是个异类，也许她整个治疗方法都太冒险了。

在她们的下一次咨询中，玛丽提到了缺乏沟通的问题，担心她们的关系碰了钉子。“我是不想打扰你……”怀特塞德开始解释。玛丽迅速而坚定地回答：“不不不不不。别停止。不要停止。”

随着时间推移，玛丽建立起了自己的社会支持系统，终于能安心地去和朋友看垒球比赛，或是去旅行探望她的家人。然而有些时候，她还是会开始思考，“不然现在就这么结束吧。”在新一轮电休克治疗的前一天早上，玛丽感觉格外抑郁和恐惧。但是怀特塞德又出现了，手机屏幕上跳出了她的短信通知。“提醒自己：我信任你。”怀特塞德写道，“你之前成功过。你知道怎么完成非常困难的事情。”突然间，玛丽感觉自己变得很强大。

在另一个糟糕的夜晚，玛丽做了一个剪切簿，里面是世界上她最喜欢的一些东西。里面有她侄子侄女的画，一张波光粼粼的泳池的照片，她还在里面粘贴了怀特塞德的一些短信的截图。确实，其中一些梗老掉牙了（“乌云要是能下糖霜，不也挺好吗？”）。但是玛丽很敬畏它们，因为它们真的有效。

怀特塞德会对这一表述十分严谨。她会说，它们目前有效。“关怀短信就像是进门后洗个热水澡，很舒服，也往往是首先需要的。”她告诉我，“但接下来，这个人需要在真正做出改变时得到支持，否则他们会继续留在深渊中。”而在自杀关怀中，这种支持往往并不存在。如果你被诊断为患有癌症，那你接下来会见到一整个团队的护理人员：肿瘤学家，外科医生，疼痛治疗专家，营养学家，甚至假发专家。与之不同，对自杀倾向的治疗是一项更加孤独的事业。大多数情况，只有两个人，反复聊天，想办法弄清楚怎样才能继续活下去。

怀特塞德永远都不能完全理解她的患者在想什么。她会一直担心自己无法在他们最需要帮助时联系到他们。她能做的就只有发送出一条短信，还有希望。

我拜访怀特塞德家几天后，我遇见了阿曼达，那个十年前吞下了所有药片的护士。她在交通高峰期昏暗的灯光下出现在怀特塞德办公室楼下，和我打招呼。她的声音微弱得像在图书馆里说话，几乎听不到。尽管在那次自杀尝试的两年后她就不再和怀特塞德做咨询了，但她们一直保持着联络。她们同意见我一面，以便我们能一起回顾她们这些年以来的通信。

这座大楼里的其他人员都已经下班回家了，楼里一片漆黑，一片寂静，感觉我们也不该待在这里。为了让我们安心，怀特塞德给街对面的酒吧打电话，订了一盘鹰嘴豆泥，六罐根汁汽水。在等食物的时候，我问阿曼达，她对怀特塞德的第一印象如何。

“我当时觉得她很天真，”她说，“和我一起工作过的其他人似乎都会不知所措、害怕和失望。我总是担心自己是不是令人吃不消。”

“我明白你感觉自己令人吃不消，”怀特塞德回应道，“我觉得即使有的话，我会怀疑自己的工作能力。”

阿曼达说，自杀“总是感觉像是我自己出了问题。每个人都责备我，而我需要解决这个问题。”

“那你觉得你能感觉到我当时在关心你吗？还是说你当时不能相信这一点？”

阿曼达仔细思考了这个问题。房间里唯一的声音是百叶窗的绳子敲打在窗玻璃上的咔哒声。整整十五秒过去了。

“我觉得你关心我的程度就和供应商关心客户的程度差不多。”阿曼达说。

“后来有什么变化吗？还是说……”怀特塞德停住了话段，“你当然可以回答‘没有’”

“我觉得我脑子里必须一直记得‘她不是我的朋友，她是我的治疗师。’”阿曼达说，“我觉得，如果我把这段关系看作没有一条边界的话，情况会更艰难。”

最终，她们聊到了2007年9月28日的那个清晨，还有阿曼达尝试自杀前她们最后的通信。怀特塞德读到自己之前发送的电子邮件时很尴尬。这些词句大声读出来后，现在看起来要求很严苛。莫托不会批准这样的邮件的。“吃一片希望药丸，”她当时写，这是在强调她们治疗中的主题，“我需要你为这个周末制定出一个明确的计划。”

怀特塞德当场开始重写，并让阿曼达测试效果。“如果我有机会重来的话，我可能会说：‘听我说，阿曼达，我需要你现在先听我说。我从这封邮件中感受到了你的痛苦。我想让你知道，我真的正在，毫不夸张地说，紧紧抓住你。你不能离开’”怀特塞德说道。她停顿了一下。似乎过了很久，她想到了一句结尾，这句说不定可以吊住阿曼达一会儿：“我们能在你午休时聊聊吗？”

阿曼达沉默了一会儿，然后泪水开始流下她的脸颊。她只是不确定。她想，也许当时什么都不能阻止她，但是经过这么长时间，再没办法知道了。

大概一年之后，我给阿曼达打了个电话，她告诉了我一些关于她那次自杀的事情，这些事情她从未告诉过任何人。当时在拿起药丸后，她等了几个小时才吃下它们，现在看来这对她很重要。也许她当时正在犹豫不决。也许她当时在等待着，有某个人能联系到她，说出那些正确的话。“我不知道当时我是否心意已决”她说，“我想，可能我是会改变主意的。”当时还有挽救的机会。

翻译：柚子；审校：Birdie；编辑：酒酒

自杀的意向性（intentionality）概念似乎看上去很有道理，它符合普罗大众对于自杀行为以及这个概念的直觉认知。然而，从哲学角度来讲，这种理解是有问题的，而且其造成的误解比我们认为的更大。

比如，我们可以想象，多种的自杀形式——包括冲动型自杀、青少年自杀、利他式自杀和患有严重精神疾病的自杀——都不涉及有意识的自杀意图。然而，它们显然又属于自杀行为。为什么会出现这种情况呢？

答案在于，自杀和意向性并不必然具有关系。自杀意图也许在很多自杀案例中起到了作用，甚至99%的自杀都有这样的意图，但它不是自杀的必然条件。在有些自杀案例中，我们没有发现这样的意图。早在1897年，自杀学之父爱米尔·涂尔干意识到，在自杀和意向性之间是存在着鸿沟的，并拒绝将自己的自杀理论建立在意图概念之上。在他的名著《自杀论》中，他用一些例子阐述了这一鸿沟，比如，士兵冲向敌人区域，以牺牲自己的生命去拯救自己的战友；母亲为了救自己孩子，冲到一辆正在行进的货车面前。涂尔干说，这些人不是受到有意识的自杀意图驱使而牺牲自己生命的，他们没有想要自杀的意图。然而，大多数人还是会把他们的行为看成是自杀。

并非所有的自杀都涉及有意识的自杀意图，除了这个事实以外，通过哈姆雷特模式来看待自杀还存在另一个问题，人们很快——的确是太快了——就会得出结论说，只有人类才会自杀。在很多人看来，坐在椅子上的狗、猫和马有类似活着还是死亡的生存危机感，这种想法是很荒谬的，只会出现在喜剧、杂文或科幻小说中。但并非所有的自杀都是一样的，而且并非所有的自杀主体都需要长得像哈姆雷特那种样子。非人类的动物也具备自杀观念，这种看法正如我最近发表在《动物知觉》（Animal Sentience）上的论文所说的那样，并不像多数人所认为的那样荒谬。

在那篇题为《非人类动物也会自杀吗？》（Can Nonhuman Animals Commit Suicide?）的文章中，我提出，有很好的理由认为，自杀不仅是具有高级认知水平的主体——也即是我们人类——才有的能力，实际上，我们应该把自杀看成是一个连续谱系，动物王国中的很多种类都有这种能力。我认为，自杀不仅适用于人类。但问题在于，从某种意义上讲，我们将哈姆雷特当作了自杀行为的代表模式，这扭曲了我们看待什么是自杀的真实图景——不但是关于人类，也扭曲了非人类的动物，他们自杀的真实图景。

我为动物自杀寻求例证是从常用的自杀定义开始的，这种定义试图将非人类的动物排除在外，因为它把自杀界定为必须具备某些必要条件，而这些条件只有人类才会具备，比如，主观性、自由意志和死亡意识。例如，很多研究人员认为，只有拥有自我概念（有“我”的意识感）的个体才有自杀能力。然而，大量科学证据显示，很多动物也有自我概念。它们可以在镜子中识别自己，能够区分自己和他者，能够思考它们的行为与他者行为之间的关系。

还有人认为自由意志也是必备条件，而自由意志只有人类才有。然而，当代很多神经科学家认为，自由意志是一种幻觉，我们的行为与动物的行为一样，都是受到限制的。就此而言，动物也许没有自由意志，但我们也没有。相反，如果我们确实有自由意志，我们可以想做什么就做什么，我们也没有理由认为其他动物不拥有自由意志。非人类的动物也会有行为偏好，也会做出自愿选择，比如，是否、何时以及如何追求它们的偏好。就此而言，如果我有自由意志，那么我的猫也有。

哲学家就像哈姆雷特一样，经常被死亡话题所吸引，他们当中有些人相信，自杀需要具备死亡的概念，而这只有人类才有。但科学证据再次与我们的直觉信念相悖。行为学研究表明，与我们的直觉观念不同，当涉及死亡意识时，不同的动物也拥有程度不同的死亡意识，并构成了一个连续谱系。我们已经发现很多动物都有埋葬习俗，包括乌鸦、喜鹊、野生大猩猩、红狐、大象和海豚。此外，当家属或伙伴去世时，很多动物——包括像猫狗之类的宠物，以及像马、兔子和鸟之类的农场动物——也会体验到丧亲之痛、忧郁、悲伤等感受，这意味着活着的动物能够理解生与死的区别。

动物可能不会像哈姆雷特那样坐着思考生存问题，但据一些研究显示，它们具有死亡概念，也能区分致命和非致命的环境。

这意味着，认为只有人类才有自杀概念的三种理由——只有人类有自我概念、自由意志或死亡意识——在哲学上讲都是站不住脚的。人们总是要么勉强承认非人类的动物也会自杀，要么勉强排除假想中的人类自杀（比如，小孩的自杀、认知障碍患者的自杀，以及毒瘾和精神疾病患者的自杀），这取决于一个人如何理解这些理由。

但目前来看，这些理由都是否定性的，是否存在着正面理由，证明非人类动物有自杀能力呢？我相信有这样的理由。

最有说服力的论证之一来自于大量的科学记录：人类与非人类动物在认知和行为方面有诸多相似之处，而这些认知和行为都与自杀有关。比如，动物也会体验到负面情绪，患上精神疾病，比如，抑郁、创伤后应急障碍、兴趣缺乏、绝望和慢性焦虑，而它们通常被视为人类自杀的先兆。动物还显示出了自我伤害行为，比如，自残和同类相残。如果这些行为发生在人类身上，就会自然地被认为是一种自杀导向的行为。当动物脱离同伴，孤独地生活在人工环境和糟糕环境中时，比如，实验室、动物园和水族馆，这些行为就会更为常见。此外，还有来自基于动物实验研究的大量证据表明，动物与人类的相似之处不仅体现在认知和行为方面，还体现在生物化学特征上。

我们最出色的科研成果已经向我们表明，非人类动物（1）能够体验与人类相似的情绪和心理状态，而这些状态可能会导致自杀；（2）显示出与人类相似的自杀行为；（3）在从（1）到（2）的过程中，它们也经历了与人类相同的生物化学和生物反应过程。这些相似之处增强了动物自杀报告案例的可信度。

最有名的动物自杀悲剧之一，要数名叫凯西（Kathy）的一只海豚。她是电视节目Flipper中的明星之一，大多数时候她独自生活在一个水槽中。据她的训练员说，她逐渐变得抑郁，然后有一天，在没有任何明显征兆的情况下，她沉入水槽底部，“决定”不再浮出水面呼吸空气。

我们很容易倾向于认为，这一案例是一种拟人化的投射，把凯西当成了哈姆雷特。她当然不是哈姆雷特，但有很多很多的人，其自杀行为也与哈姆雷特的方式不同。

诚然，在动物自杀领域，还需要进行更多的研究，但现有研究已经表明，我们不应该将自杀视为非此即彼的二分法（也即是，只有人类才有，动物没有），而应该视为一个连续体，视为“一个自然谱系，它覆盖了广泛的动物行为，包括（1）自我导向行为，（2）导致严重的自我伤害，或者导致要么突然、要么经过一段时间之后的生命终结。”一旦我们将自杀行为视为一个连续体，非人类自杀的观念就不再像以前那么不可思议了。

我应该澄清的是，当我说自杀是一个连续谱系时，我并没有说所有动物都会以同样的方式自杀。自杀行为发生在很多动物身上，而且有可能方式是各不相同的。当处于极为恶劣的环境时，有些物种可能会表现出简单的自杀行为（比如，自残）。当情绪崩溃时，有些动物可能会显示出稍微复杂一些的自杀行为（比如，撞头和其他典型行为）。如果有些动物有精巧的认知能力，比如，规划和执行控制能力，它们可能会显示出非常复杂的自杀行为（比如，选择绝食）。这些自杀行为各不相同，但用涂尔干的话说，所有这些差异都属于“同一种类型的差异”。

翻译：王培

校对：亦兰

原文：https://iainews.iai.tv/articles/to-be-or-not-to-be-on-whether-animals-can-commit-suicide-auid-1087

任何名人的死亡，无论出于什么原因，都会在社交媒体上引发一种可预见的行为模式，以及在社会上引发一系列独特而令人不安的现象，包括公众哀悼和寻求关注等。

最近，瑞典著名DJ艾维奇（Avicii）、时尚设计师凯特·斯派德（Kate Spade）和厨师兼美食记者安东尼·布尔丹（Anthony bourdain）相继自杀身亡，就已经引发一系列的讨论——救助资源和预防热线的分配、对死者精神状态的猜测、与精神疾病作斗争的经历以及对去污名化的呼吁。

这些讨论在很大程度上是出于好意，我们只是日益习惯于聚集在社交媒体上讨论所有事情。但不可避免的是，网络上也会有粗鲁的回应。

谈及自杀，互联网的不正当刺激机制在遇到人类冷漠的天性时可以导致荒唐的闹剧，比如，YouTube网红Logan Paul发布拿自杀者尸体开玩笑的视频，或者媒体对名人自杀事件发表不负责任的、没有深度的报道，无耻地蹭热点和追捧流量。

在最近的这类案件中，《新闻周刊》2018年6月1日对布尔丹之死做出了一系列回应，报道的标题类似于《谁是安东尼·布尔丹的女儿，阿里安？一代名厨逝于61岁》（后来似乎被改成了《安东尼·布尔丹的女儿阿里安如何评价他的厨艺》），难逃标题党骗流量的嫌疑。

关于死亡的新闻总是有些混乱而难以理解，自杀更是如此。这是一个广泛且正在变得严重的公共健康问题。每位自杀者和有自杀念头的人都不尽相同，自杀受到许多因素的影响。精神疾病是其中之一，但疾控中心还发现，人际关系问题、经济问题、住房损失和药物使用等也有可能导致自杀。不幸的人各有各的不幸，人们对不幸的反应也是多样的，随处境的不同而发生变化。这一切使得谈论自杀成为一件困难的事。

美国自杀预防基金会的首席医疗官克里斯汀·穆捷（Christine Moutier）说：“我们经常将心脏病类比于自杀，因为在很多方面，两者非常相似。除了生物风险因素，来自生活的压力源、环境、吸烟、肥胖、压力和人际关系冲突都与心脏病有关。这和自杀是一样的。只不过自杀是众多复杂因素导致的行为结果，旁观者很难理清头绪。”

人们担心用错误的方式讨论自杀会造成不必要的损失，这是合理的担忧。研究表明，媒体对自杀的报道可能导致他人模仿自杀的行为。Netflix的电视剧《十三个原因》（13 Reasons Why）在2017年因为对自杀生动的描述而受到抨击，有些人称它美化了剧中青少年的自杀行为。

事实上，后来的一项研究发现，在该剧上映后的几天里，谷歌上与自杀相关的搜索量有所上升。出于这个原因，记者在报道自杀时通常会遵循谨慎的指导方针，包括避免详细描述自杀的方法，不要过分简化自杀的原因，避免拍摄悲伤的亲人的照片，也不要用耸人听闻的报道方式。

“人们对谈论自杀感到不安，因为这种谈论给人们提供了一个便于模仿的脚本。”印第安纳大学研究自杀和精神疾病污名化的社会学教授柏妮丝·佩斯科索利多（Bernice Pescosolido）说。但她指出，当人们听到彼此与精神疾病或自杀念头做斗争的故事时，会减少对自身想法的羞耻心和不适，并帮助人们认识到自己并不孤单。社交媒体为这些有益的对话提供了机会，正如为有害的对话提供了机会一样。

“我认为我们现在肯定处于过渡阶段，” 穆捷说，“社会既有巨大的进步，同时一些陈旧的观念和判断也仍然存在。我指的是人们责备自杀者的懦弱，或者认为自杀发生处在一个突然的、不可预知的失去理智的阶段。这真的与科学背道而驰。”

这种文化观念的转变可能会令人尴尬，因为随着羞耻心的逐渐消退，人们变得更愿意谈论自杀，但这并不意味着人们知道如何谈论自杀。例如，佩斯科索利多说，她看到她的学生更愿意分享自己的精神疾病经历，但他们仍然“不知道如何以及何时分享”。

类似自杀干预热线的资源是重要的工具，但它们不是有自杀想法的人们谈论遭遇的唯一途径，而且也不可能吸引每个需要帮助的人来求助。

2018年6月初，安东尼·布尔丹去世的那天，Twitter上的许多人都在强调，向那些似乎有自杀危险的亲人或者仅仅是那些痛苦挣扎的人伸出援助之手是极其重要的。

模特克丽丝·泰根（Chrissy Teigen）写道：“当我陷入最深、最黑暗的产后抑郁中，我从来没有私下拨打过自杀干预热线。”

当我陷入最深、最黑暗的产后抑郁中，我从来没有私下拨打过自杀干预热线。如果约翰（John）或我的医生当时不联系我，我将永远不会知道我的病情有多严重。这真的是一个孤独的洞穴。关照你爱的人，不要害怕说出你的担忧。

——克丽丝·泰根（@chrissyteigen），2018.06.08

留意你的好朋友。

留意你那些安静的朋友。

留意你那些“快乐的”朋友。

留意你那些有创意的朋友。

互相留意吧。

——劳伦·沃伦（@iamlaurenp），2018.06.08

佩斯科索利多有一个理论，基于法国社会学家爱米尔·涂尔干（Emile Durkheim） 19世纪晚期关于自杀的著作，即《自杀论》（Le suicide）。佩斯科索利多说，人们轻易地把自杀归咎于孤独和缺乏社会融合。“另一个我们往往会忘记的维度是，自杀者身边人是如何引导他的行为的，如何监督和看管，当自杀者把事情搞砸时耐心提醒、劝诫，帮助自杀者走上正确的道路——这就是你生活中的社会支持网络。”她说，她想知道“自杀者的家人、朋友或社交网络引导、帮扶自杀者的能力是不是正在减弱甚至消失，而不是彼此间缺乏联系和沟通。”

我们有时有一种限制性的礼貌，即不好意思打扰对方，这会在人际之间筑起一道墙，尤其是在我们非常清楚我们的朋友可能会收到多少其他短信、电子邮件和Facebook通知的时候。佩斯科索利假定社会已经开始关注个人的权利，而削弱人们对彼此的义务。她说：“我认为这是以社会成本为代价的。以前的社会有太多的禁忌话题，比如自杀，现在它们已经不再是禁忌，对它们的污名化也已经减轻，但是人们需要时间来适应这种转变。”

“在20世纪50年代，你不会告诉任何人你得了癌症，”她说，“现在不会有这样的问题，而且我们的社会在其他方面也取得了进展。思想、大脑和人际关系的问题是最后的边界，它们是我们最后需要学习如何谈论的东西。”

翻译：孙闰松

校对：亦兰

编辑：EON

原文：https://www.theatlantic.com/health/archive/2018/06/when-will-people-get-better-at-talking-about-suicide/562466/

儿子18岁那年自杀后，一位父亲改变了对世界的看法。在越来越多的精神卫生专家的帮助下，他试图降低全世界的自杀率，最终实现零自杀的目标。

史蒂夫·马龙（Steve Mallen）认为，他的儿子不再弹钢琴时，就已经出现自杀征兆了。18岁的爱德华（马龙的儿子）是个音乐天才，很小的时候就通过了钢琴八级，生活中的大部分时间热衷于练琴。然而，随着成长，爱德华变得异常繁忙。他获得了剑桥大学地理专业的录取通知，并为英国高中课程考试努力复习。在学校，爱德华是学生代表，深受老师和同学们的欢迎。他的弟弟妹妹们也很崇拜他。

“我们没有意识到这有多重要。”马龙觉得儿子中断弹琴这一行为仅仅类似于音乐中的一个停顿，“我们只是想着：‘这个可怜的孩子已经弹了这么多年钢琴了，他太忙了……’我现在才知道，那些在正常生活中如同涟漪一般、不被注意的小事，有可能非常重要。”

爱德华停止弹钢琴的三个月后，剑桥以南十公里的梅尔德雷斯小镇，警察敲开了马龙家的门——就在两周前，爱德华刚向老师递交了他的一篇英文文章，这篇文章后来被老师视作她读过的最棒的作品。警察上门时，马龙独自在家。

“你非常痛苦地意识到，令人难以接受的事情发生了，”马龙回忆道，“警察对此表示同情并下达了一份死亡通知，你逐字逐句地读完，他们就离开了。仅此而已。突然间你眼前仿佛出现了你能想象到的最可怕的深渊。”

马龙再次听到儿子弹奏的钢琴声，是在充满了音乐的圣三一教区教堂。教堂距离爱德华每天早晨乘火车去上学的车站一英里，2015年2月9日，他在那里自杀身亡。史蒂夫说有500人来到爱德华的葬礼，朋友们组建了一个音响系统来演奏过去用手机拍摄下的他的表演。“我的儿子在自己的葬礼上演奏了音乐，”马龙在伦敦市中心的一间咖啡厅里喝了一杯茶，回想着那天的场景，“这真是做梦都想不到。”

我第一次和马龙聊天是在2016年11月，爱德华去世后的第21个月。马龙52岁，一头白发，穿着海军蓝外套，白衬衫上佩戴着代表纪念的罂粟花。他用一种商务式的语气措辞完美地跟我谈话。显然，他并没有跨过那道深渊。他说生活总是如此。但生活同时也变成了一种使命，儿子自杀后的两年里，马龙从一个商业地产顾问变成了一名不知疲倦的活动家、心灵的感召者。他赢得了首相的倾听，并向健康委员会提供了相关证明，他的书房里堆满了文件和研究论文。

“作为一个父亲，我只有一件事要做，可我却失败了，”他的声音变得哽咽，“不论我是怎么教育孩子的，身为父亲有多爱他们，我的儿子就在我面前逐步走向死亡，我却毫不知情……这是一种难以言喻的内疚感。我想要做的就是从回溯中拯救我的孩子。我站在教堂旁的棺木边上，那里挤满了社区中为他感到疲惫、心碎的人们。在那里我向他公开承诺，我会调查他身上发生了什么，我会为他以及他所代表的这一代年轻人寻求心灵上的改革。

“坦白说，我只是一个履行对儿子承诺的人。这可能是你能想到的最大动机，因为我不会再让他失望。”

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爱德华是2015年记录在案的英国的6188名自杀者之一。在英国，平均每天有17人、每3小时有两人死于自杀。自杀是35岁以下女性和50岁以下男性的主要死因。据世界卫生组织估计，2015年全球约有77.8万人因自杀而死亡。在一些地方，每40秒就有人结束自己的生命。尽管科学在进步，政治和舆论对精神卫生日渐重视，英国的自杀率在过去几十年中下滑得并不明显，仅从36年前的0.147‰下降至2015年的0.109‰。

一个简单的信念驱使着马龙：爱德华本可以活着，在他抑郁症快速发作的几个阶段，他的死亡是可以预防的。马龙和越来越多的精神卫生专家认为，这适用于所有自杀式死亡。他们认为，有了资金充足、协调更好的策略，社会各方（包括学校、医院、警方和家庭等）的态度和方法都会发生改变。而这有可能或至少有望预防每一起自杀。

他们称其为“零自杀”，这是十多年前一家底特律医院为减少自杀放出的豪言，现正被纳入几个英国国家医疗服务体系（以下简称NHS）信托基金。自我们初次见面后，马龙充分赞同这个计划，并在今年5月与默西护理（Mersey Care，已经着手实施“零自杀”策略）举行了会谈。马龙的计划还处于早期阶段，他正在着手建立一个零自杀基金会。他希望基金会能在英格兰55个精神卫生信托机构中确定良好的自杀预防措施，并创造出一种适用于全世界的新策略。

即使你认为我们永远不会根除自杀，我们也必须竭尽全力。

“零自杀”是一个积极的策略，旨在确定和关注所有可能存在自杀风险的人，而非在患者到达危机点才做出反应。它重视强有力的领导能力、优化的培训机制、更好的患者筛查，利用最新数据和研究及时并果断地做出改变。这是一个联合战略，挑战关于“自杀是一种必然”、“自杀是一种耻辱”这样的旧观念，反对“如果整体的死亡率降低了，个别人员的死亡在某种程度上是可以接受的”这种观念。“即使你认为我们永远不会根除自杀，我们也必须竭尽全力，”马龙说，“如果‘零’不是正确的目标，那什么是呢？”

“零自杀”不是激进的，它结合了现有的预防策略。但是，这个计划是全新且大胆的，它揭示了人们态度的转变有多么缓慢。在理查德·霍格特（Richard Hoggart）的作品《工人阶级生活的方方面面》（ The Uses of Literacy: Aspects of working-class life）中，他回顾了自己在利兹的成长，书中以半自传式叙述的方式对1950年代的文化剧变进行审视。

“每隔一段时间就会听说有人自杀，无论男女，都把他们的头放进煤气炉里。” 他写道，“自杀不会在每个月、每一季度固定发生，也并非所有试图自杀的人都会死去；但如果发生的次数足够多，自杀会成为生活中的一部分。”他很诧异人们是如何“怜悯但没有一丝责备”地接受“自杀是可以作为生活方式的一部分”。

他的这种诧异也反应了社会对自杀的普遍态度——自杀也是一种犯罪。1956年，英格兰和威尔士有613人因为“企图自杀”而被起诉，其中33人被监禁。直到1961年，法律才被更改，但污名依旧存在。撒玛利亚会（The Samaritans）和精神卫生专家建议放弃使用“主动寻死”（commit）这个词修饰自杀，他们更倾向使用“死于自杀”（die by）——但“主动寻死”这个词仍常出现在报纸的头条上。持同样态度并发声的人强烈反对自杀是“生活方式的一部分”这种观点，从而催生了这样的想法：自杀的根除，或者至少大幅度的减少，是有可能的。

编注：撒玛利亚会是一间注册志愿机构，以英国和爱尔兰共和国为基地，为情绪受困扰和企图自杀的人提供支援。

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传统意义上，自杀被认为是一种有意识的行为与选择。因此，精神卫生系统往往倾向于用两种方式来对待存在自杀倾向的病人。亚利桑那州凤凰城的大卫·卡温顿（David Covington）是“零自杀”的先驱，他说：“有些人处于危机之中但无法停下。但他们会故意让你听到‘你无法阻止一个执意想要自杀的人’这类描述。所以存在一种奇怪的逻辑：你无法阻止那些自杀的人，因为他们不会去寻求照顾，也不会告诉我们到底发生了什么。而那些与我们交谈的人，他们的内心是矛盾的，因此兴许是可以被挽救的。你会留意到我们提到“手势”这个词。是的，我们有一套特别的语言，通过使用这套语言试图将风险降到最低。”

卡温顿是RI国际（RI International）的总裁兼首席执行官，RI国际是一家位于凤凰城的精神卫生团队，在美国有50多个急救中心和其他项目，此外它还在新西兰的奥克兰市有一家分支机构。卡温顿是一位杰出且精力充沛的演说家，同时也是美国自杀组织协会的董事长候选人，该协会是一个位于华盛顿特区的慈善组织，并发起了一项国际“零自杀”倡议。二十多年前，当他开始接触精神卫生时，他对自己在系统中发现的训练和思考方面的差距感到沮丧。直到最近，突破才出现，卡温顿以足够长的时间去观察并推动人们摆脱自杀宿命论、令人耻辱的思维——当我们根除疾病并处理好其他威胁（例如道路交通事故和吸烟）时， 我们发现“自杀是必然的、令人羞耻的”想法是减少自杀行为过程中取得进展的最大障碍。

卡温顿认为一本书和一座桥梁加速了这一转变。佛罗里达州立大学心理学教授，托马斯·乔伊纳（Thomas Joiner）在其书《为什么人们死于自杀》（Why People Die by Suicide）中利用幸存者的证词、大量研究和他父亲的去世来颠覆人们的观点。他提出了自杀者的各种心理压力：药物滥用、精神疾病的遗传易感性、贫困，同时也指出所有高危人群中存在的三个因素：一是虔诚但非理性的信仰，认为自己已经成为周围人的负担，二是孤独无助的感觉，三是一种违背我们与生俱来自我保护本能的倾向性，这种倾向伤害了我们自己。（这些都指向了一种自杀方式，乔伊纳将其称为“习得性无畏”（learned fearlessness），卡温顿则把它称作“习得的能力”。）卡温顿说：“这本书的内容为干预自杀的努力提供了建设性的思路，并且是我们完全闻所未闻的。它就像一道曙光，使自杀预防的整个领域都开窍了。”

钢网的设计目的不是为了抓住人们，而是为了阻止他们从桥上纵身跳下。

另一个驱动因素是金门大桥，或者说2006年拍摄的关于金门大桥自杀事件的纪录片。在这座桥上拍摄的特写镜头中记载了人物的自杀片段以及随后对家属的采访。影片的上映引起了轩然大怒，公众的怒火指向了导演，而非金门大桥记录的死亡人数和丧亲之痛。导演艾瑞克·斯蒂尔（Eric Steel）面临着残酷的指责。

“这可能是有史以来最令人厌恶的电影。”影评人安德鲁·普尔弗（Andrew Pulver）在《卫报》上写道。然而，斯蒂尔的目的是让电影起到震慑作用，并以此作为例证，揭露社会对于自杀的典型态度。卡温顿说：“它触及了公众心理，以一种极强大的方式挑战了核心价值观中对社会自杀现状固有的观念。”

20世纪70年代，当地媒体开始了对第500位死者的倒计时（自桥1937年竣工以来，每两至三周就会有一人在此处自杀身亡）。1995年，一位电台主持人答应给第1000个受害者的家属一箱斯奈普（Snapple）饮料。最终在警方的介入下，官方的计数停在了997。

几十年来，桥梁的董事们一直以财务和美学为理由，拒绝在行人通道（有一道低矮的栏杆）和高于水面75米处建造一道安全屏障。1953年，一位桥梁监管员认为，跳桥自杀要比跳楼自杀落在人行道上更好。而在1978年，时任加州大学伯克利分校公共卫生学院名誉教授的理查德·西登（Richard Seiden）发现，在1937年至1971年之间，515名从金门大桥上跳下的人中，94%的人仍活着或自然死亡。

这项被卡温顿称为“被忽视了25年的研究”，提出了其他一些建议：仅仅通过消除危险渠道，并找出一个“习得性无畏”的出口，简单的干预也可以大大降低自杀率。这一观点也加强了在这座无法持续巡视的大桥上建设安全网的呼吁。2008年，桥梁董事会通过了这一提议。施工于当年5月开始，预计2021年完工，将在人行道下方六米处放置钢网。它的设计不是为了抓住人们，而是阻止他们向下跳。

爱德华·马龙的“金门大桥”是他每天上学的火车站。他的父亲史蒂夫永远不会知道当天到底发生了什么，但那些企图自杀却幸存下来的人在争取进一步理解中受到欢迎——他们继续谈论它（自杀）。2005年，在斯蒂尔的纪录片上映的前一年，只有26人在以75英里每小时的速度撞击金门大桥下的水后幸存。那些受伤（骨折、器官穿刺）的人，通常不是死于猛烈撞击，而是淹没于剧烈疼痛。而那些被发现的尸体痕迹表明死者曾遭受鲨鱼和蟹类的撕咬。

19岁的凯文·海因斯（Kevin Hines）患有严重的双相情感障碍。2000年9月，他乘上了去金门大桥的汽车。海因斯的家人知道他患有精神疾病，他也正在接受治疗，但是这个年轻人的大脑中经常出现声音，并伴有幻觉，向他灌输自杀的念头。这些声音告诉海因斯，他对周围的人是一种负担，如果他向任何人透露他的痛苦程度，他就会被关起来。

“当你长期处于自我厌恶状态之中并开始相信这些声音时，你便失去了所有的希望，自杀也就成了一种选择。”凯文在亚特兰大的家中通过电话说，“当人处于那种状态时，他们无法分辨出这种声音其实是虚假的——它是大脑化学递质失调而产生的虚假现实……他们认为周围的人对他们没有同情心。”

凯文曾遭受亲生父母的忽视，他们吸毒且存在心理方面的问题。寄养前的新生儿期，他们将他一个人留在旧金山一家汽车旅馆的混凝土地板上，给他喝可乐和偷来的变质牛奶。《美国预防医学杂志》（American Journal of Preventive Medicine）曾于1988年发表过一项具有里程碑意义的研究，由撒玛利亚会发表的一份2016年3月的报告中引用了这一研究。报告表明，经历4次及以上“童年不幸经历”（ACEs，包括身体虐待、母亲遭受暴力、药物滥用的环境以及被父母监禁）的人在之后成长过程中的自杀倾向性是普通群体的12倍。

凯文的养父母意识到了问题所在，帮助他接受治疗，但凯文把所有人都蒙在鼓里。他告诉医生，他正在执行一个新的计划，并且正在服药，实际上他只是偶尔服用，并经常喝酒直至昏厥。“我曾是一名州际摔跤冠军，一个足球运动员，外界都认为我表现出色。”在自杀之旅之前，凯文状态持续变差。他回忆说：“就在那时，我决定去那座桥。”

凯文反对“选择”自杀这一说法。“自杀并非是主观的选择，而是有一个不属于你的声音在你的大脑中拼命地尖叫着，‘你必须死，现在就跳吧！’”他还质疑自杀是一种自私行为的说法，因为处于极端状态下的个体深信自己是一个负担，活着更是一种自私的行为。与此同时，他也记得2000年的那个早晨，外界只要给予一点点微弱的支持就能阻止他自杀。

“我和自己订立了一个协议（许多幸存者在后来也提到了这个协议），如果那天有人对我说，‘你还好吗?’或者‘有什么不对吗？’或者‘我能帮你吗？’这三句话，我就会告诉他们所有的事情，并请求帮助。”他依旧记得自己坐在公交上，对着声音哭着喊着叫它停下来，可当时周围并没有人对此说些什么。“我还是感到困惑，为什么人们对痛苦中嚎哭的人视而不见，也不说任何关心的话。”凯文说。

当凯文沿着桥梁走过铁轨时，他以为靠近他的一位女性是来帮助他的。“但是她拿出一台相机，请我为她拍照。她有着德国口音。她可能是迎着光，或许因此没有看到我的眼泪。我帮她拍了5次后归还相机，她感谢完我后就离开了。那时我对自己说：‘根本没人在乎我。没有人。’那个声音说：‘跳吧’，于是我跳了。”

在我的手离开围栏的那一刻，我后悔了。

从金门大桥跳下到落入水中五秒钟都不到。“在我的手离开围栏的那一刻，我后悔了。”凯文回忆到，“可是已经太晚了。”他在深水下睁开了双眼，他的脊椎也折断了。“我只想活下来。我当时在想，在我浮上水面之前，我不能死在这里。如果我就这样死了，没人会知道其实我并不想死，我犯了个错。”

海岸警卫队来营救时，凯文挣扎着维持身体漂浮。他花了几个星期在精神病院接受治疗，同时表示自己花了数年时间才做到坦诚地面对自身的心理问题。他依旧努力地使自己保持状态稳定，并以研究员、作家和演讲者的身份成为自杀预防的强大发声者。“从金门大桥跳下后还活着的25至26人中，有19人表示自己的手一离开围栏就感到后悔了。”凯文说，“自杀的行为与想法是彼此分离的。”

消除自杀的途径已经成为现代自杀预防策略中越来越重要的一部分，无论它们是否带有“零”标签。本世纪初，英国卫生部要求曼彻斯特大学的“精神疾病患者自杀和谋杀的全国保密调查”项目，提供一种降低患者在精神病院自杀的方法。“从现有的数据上看，就好比说解开绳子上的结，这样就没有人能够以上吊的方式自杀。” 路易斯·阿普比（Louis Appleby）回忆说。阿普比是一名精神病学教授，也是这项调查的负责人，此外他还领导了英格兰的自杀预防战略。

到2002年，病房被要求拆除浴室和床周围的不可折叠窗帘轨道。2012年，阿普比团队发布的一项研究表明，在英格兰和威尔士，病房内“上吊自杀”案例从1999年的57起下降至2007年的15起。“这带来更广泛的影响，随着安全问题越来越突出，住院部（精神病院）似乎变得更安全了。”阿普比表示。而在医院之外，则通过具体有意或无意的方式减少自杀，例如立法降低扑热息痛的产量（有意），以及上世纪50年代天然气取代了煤气炉（无意）。

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爱德华·马龙和凯文·海因斯有一些共同点：他们都患有严重的心理疾病。但是，凯文自杀的重要原因来自刚出生前几个月受到的创伤，爱德华并没有不利的童年经历。他的父亲并不清楚自己家族有抑郁症病史，只能推测也许是某种基因缺陷造成了致命的化学混合物迫使他结束生命。

这一领域的相关研究正在发展。2016年，麻省总医院的科学家们通过对30多万人DNA数据的分析，发现了17种可能增加抑郁症风险的基因变异。这一发现发表在了《自然·遗传学》杂志上。格拉斯哥大学的心理学教授罗里·奥康纳（Rory O’Connor）是自杀行为研究实验室的负责人，他说：“我们都有一些弱点，其中一部分受到遗传的影响。”

更重要的是，凯文和爱德华在寻求精神疾病治疗时都传递出试图自杀的讯息。根据“精神疾病患者自杀和谋杀的全国保密调查”，在2016年，超过四分之一的自杀者都与精神卫生机构有过接触。停止弹钢琴后不久，爱德华已经明显不太好了。史蒂夫记得儿子不断衰弱。他脸色苍白，看上去不太健康。他告诉他母亲苏珊娜，他的状况很不好，但从未向父母透露出自杀的想法。

在爱德华去世前的两周，他会见了全科医生，医生立即将他转介给了NHS危机干预小组，建议对方于24小时内对其进行评估。令人遗憾的是，当时与爱德华交谈的护理人员经验有限，他降低了风险，建议等五天。此外，虽然爱德华生前再过两个月就满18岁，他允许护理人员告诉他的父母自己的自杀念头，然而他并没有这么做。

真正令人担忧的是，这并非只是个例。

在2016年6月的调查之后，剑桥郡和彼得堡的NHS信托基金会发表了共同声明：“虽然在所发生的事情中有一些因素可能的确无法预见，但信托基金会本可以做得更好。他们进行了内部调查，编写了一份独立报告，并正在执行报告中的建议。”

马龙在一封邮件中写道，他儿子的案件“是一场过程混乱的偶然惨败，是不明确的责任和曲折悲剧后的争论，而那些争论极大地加深了一个家庭的痛苦”，他补充道，“真正令人担忧的是，这并非只是个例。”

“零自杀”最初是为了减少精神卫生系统中的死亡人数。2001年，在亨利·福特卫生系统举行的一次会议上，负责管理底特律的医院、诊所和急诊室的埃德·科菲（Ed Coffey，同时出任该机构的行为健康服务的CEO）提议共同讨论同年美国医学院发表的报告——呼吁进行全面医保改革。该报告引发了一场关于“完美护理”的讨论，科菲想知道这对精神卫生意味着什么。科菲说：“我记得一名护理人员举起她的手，说：‘好吧，假设我们为抑郁症患者提供了完美的护理，我们的病人都不会自杀。’”（科菲现在是休斯敦的一家精神病医院门宁格诊所（Menninger Clinic）的总裁兼首席执行官。)

科菲视其为一项挑战，并着手改革亨利·福特卫生系统，以实现一个新的、零自杀的目标。这一举措涉及改善获得护理机会以及限制使用自杀工具。任何精神疾病患者都被视为具有自杀风险，他们在每次咨询中都会被问到两个问题：“在过去的两周里，你的失落有多频繁？”和“你在做事时，感到些许的快乐又有多频繁？”高分数会触发关于睡眠不足、食欲减退和自残等的新问题。系统筛查将为患者制定个人护理和安全计划，并让家人参与其中。每一个死亡案例都会被当作“学习机会”。

亨利·福特系统报告的结果引起了全世界的关注。1999年，精神疾病患者的年自杀率是0.11‰。接下来的11年里，共有160人自杀，但自杀率下降到0.036‰。而在2009年，患者的自杀率第一次达到零。数据很惊人。但这种策略也遭到了批评，部分原因是员工认为它让医务人员被财富绑架，许多人因此饱受指责。路易斯·阿普比也指出，这项策略缺乏强有力的证据支撑。不过，他确实相信它足以提高自杀预防的公共曝光度，并迫使精神卫生部门反省自己的做法。

卡温顿在RI国际工作之前，曾将“零自杀”引入到麦哲伦卫生服务部门，后者在过去10年中将自杀率下降了50％。“我们社区和医疗服务提供者在刚开始时遇到了巨大的阻力，”他承认，“但是一旦阻力被消除，’零’的概念就进入了人们的脑海……一旦这颗种子开始生长，人们对此报以无比积极的期待。”

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2013年，科菲在默西护理讨论了自杀预防的相关内容。这家机构雇佣了5000多名员工，在西北地区对超过1000万人提供了服务。2014年，“零自杀”策略得到批准，同时承诺在2020年之前消除自杀行为。2015年，默西护理每年接待4万名患者，成为英国首个采纳该策略的机构。

在利物浦东部商业公园的一个不起眼的办公室里，我见到了简·伯兰德（Jane Boland），她是一位卫生行政人员，也是默西护理的自杀预防临床主管。她说，18年前她刚开始做精神卫生临床医生时，关于自杀的干预训练并不存在。

“我们并没有被教导如何与一个有自杀倾向的人进行沟通。她回忆道，”这（患者自杀）被认为是一种职业风险，是不可避免的。”

作为默西护理新策略的一部分，伯兰德负责向所有员工提供培训，从资深临床医生到接待员和清洁工。

她说：“这5000名员工并不是孤立存在的。他们在城市里，在火车上，关注着那些感觉不太好的人们。”

培训以在线课程进行，旨在帮助员工寻找人们痛苦的迹象。它同时挑战了关于自杀“宿命论”且“令人羞耻”的旧观念。伯兰德发表演讲，并邀请那些遭受自杀影响的人分享亲身经历。她甚至说服自己的丈夫谈论他16岁那年，21岁姐姐自杀身亡的故事。伯兰德说：“他和我谈过这件事，但我没有意识到，他只告诉过包括我在内的四个人。现在，他告诉成千上百的人，他每一天都在思念着姐姐，现场鸦雀无声。”

默西护理的计划还包括更方便的危机护理、更好的患者个人安全计划、在死亡或出现自杀意图后更迅速地调查，计划的重点是学习而不是责备。2017年5月，该基金会的首席执行官乔·拉菲蒂（Joe Rafferty）告诉我，这项政策还不能对自杀率产生影响。目前每10万个接触到的患者中有5.5人死亡。（拉菲蒂说这相当于平均每两周发生一次死亡，也让默西护理成为自杀率最低的20％的精神卫生信托基金机构中的一员。）

“但最伟大的胜利在于文化和态度上的转变。”拉菲蒂说，“就在两年前，我和上级谈论自杀时，谈话通常以“别担心，我们处于最低的五分之一”或“我们拥有非常有利的基准”结束……最大的变化就是转向了一种绝对的观点，即将基准值设为零。”

拉菲蒂认为，他与史蒂夫·马龙讨论过的零自杀基金会可以将这种想法传播给其他信托机构，以及任何愿意改变现状的组织。默西护理已经在努力帮助70%的自杀受害者，这些人在死前一年并没有与精神卫生机构接触。伯兰德与当地政府合作，并向利物浦就业中心的工作人员提供自杀预防培训。默西护理正在商洽向出租车司机和理发师提供培训。

NHS的临床网络也采用了“零自杀”战略的一个版本，将其覆盖到英格兰西南部和东部的大片地区。这种做法的推广与对自杀迟来的政治关注不谋而合。2015年1月，时任副首相的尼克·克莱格（Nick Clegg）发起了一项新的精神卫生倡议，呼吁NHS开展“零自杀”运动。同年早些时候，卫生特别委员会对“零自杀”试点表示欢迎。仍需指出是，该战略尚未得到更广泛的采纳，其结果有待评估。最近发表的保守党宣言中没有提及自杀，但重申了政府致力于改善精神卫生保健的承诺。政府目前的目标由精神卫生特别工作组独立制定，到2020年将自杀率减少10%。与此同时，精神卫生倡导者正在努力争取更好的研究资金，而这仅仅只是身体健康状况（如癌症类）研究资金的一小部分。

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身为商人的史蒂夫·马龙发现，如果道德状况没有阻碍自杀预防，很难理解为什么资金支持没有让自杀率的降低更快一些。

“我们正在失去许多将为社会做出贡献的人。”马龙说。他希望在学校、家庭和全科医生的手术中进行早期干预，重点关注危机来临之前的问题，并提高心理健康素养。他说：“在爱德华的家庭、朋友圈和中学里，没有人注意到他身上发生了什么。但当我回想起来，他自杀的征兆有迹可循。”

爱德华的死使家庭遭受重创。马龙说：“他很善解人意，懂得分享，有教养。”马龙不愿说出其他两个孩子的名字，他们现在还未成年。“我们从来没有吵过一场。他还让我和苏珊娜保持着好脾气。他有着超出年龄的智慧。失去任何一个家庭成员都是困难的，就像心脏被人撕裂一样，十分痛苦。”

马龙和我与交谈的精神卫生专家一样，不相信能够完全根除自杀。自杀比小儿麻痹症更复杂。但是，没有人会怀疑自杀行为会大幅度减少，而且必须被降低，目前也有越来越多的证据降幅表明能够实现。如果有一件事要先改变，那就是人们的态度。

“我儿子为什么不寻求帮助呢？”马龙一边说，一边前往火车站，坐火车回家去剑桥。“如果我的儿子接受过心理健康方面的教育，就像他在饮食、公民身份和身体健康方面接受的教育那样，他就会明白，感觉一团糟其实是一件再正常不过的事情。尽管他才华横溢，但他并没有接受此类教育来帮助他前进。在他停止弹钢琴的那8周里，如果他说‘爸爸，我想我可能需要一些帮助’，我们一定会帮助他。”

在英国和爱尔兰共和国，可以拨打116 123联系撒马利亚会，美国自杀预防热线是1-800-273-TALK/1-800-273-8255，北京24小时免费心理危机咨询热线：010-82951332。

翻译：黄佶滢

校对：亦兰

编辑：Spring

审校：EON

原文：https://mosaicscience.com/story/zero-suicide-mental-health/

春天来临之际，动物们的行为会发生变化：熊度过了冬眠期，从洞里出来了；狗活泼乱跳，进入发情期；（加拿大）雁开始迁徙。那么人类呢？我们变得狂躁。每年春季是自杀的高发期，而且此时躁狂症患者容易崩溃发病，还有大量的非自愿性的精神住院治疗。我认识的精神病医生将4月中旬称为“惊心动魄的时刻”，因为这时他要和躁狂症患者彻夜未眠地聊天。

证据表明，自杀高峰在春天频发，在一项来自斯堪的纳维亚半岛的研究中尤其惊人。研究者使用丹麦死亡登记中心从1970到2001年的数据，对众所周知的丹麦人自杀率进行了分析。结果显示，在3月和6月之间自杀率猛增，尤其是对有精神疾病史的人们。在仲夏和秋季自杀率也有小波动。秋季的自杀峰值主要存在于女性中，这可能与孩子们回校时间有关，她们采取“非暴力”的方式自杀——比如服毒，而不是吞枪、上吊或者跳桥。

根据一个理论，异常显著的春季自杀峰值可能由太阳光对大脑的影响导致。对于情绪障碍患者而言，尤其是双相情感障碍，生物钟标记与日光是不同步的。人类大脑的松果腺在夜间会释放褪黑素，这种激素有助眠的效果，但是它在白天会被阳光抑制。褪黑素水平在晚上九点左右开始增加，到了早晨上班时逐渐衰减。但这种激素的变化周期在狂躁期间的节奏太快，在抑郁期间则过慢，这会导致人们在本应该休息的晚上反倒非常警醒。当褪黑素水平上升时，与情绪和攻击行为有关的血清素（一种神经递质）也会上升。精神病医生说，4月的到来和晴天的回归可能对具有冲动倾向和自杀意愿的大脑充当“沉淀剂”。至于具体如何，目前尚无定论。

“擅长”自杀的人表面上给别人的印象是乐观积极、精力充沛。

春天的自杀趋势值得注意，因为非常重要的一点是，这似乎揭示了自杀者的本质：即比起躁狂、焦虑，自杀与抑郁情绪的关系要小一些。抑郁症是最常见的精神疾病，影响着大约30%的人的生活。然而，不到5%的抑郁者试图结束自己的生命。选择自杀的人有何不同？答案显然在于冲动性的失控。

在2005年一篇题为《剖析自杀表现：冲动性攻击行为的作用》的综述中，自杀研究方面的专家、（加拿大）麦吉尔大学的教授古斯塔沃·特瑞琪（Gustavo Turecki）认为，冲动性是自杀至关重要的一个方面。比起完全失去理智时，我们不太可能由于特殊原因自杀。

特瑞琪写道：“冲动性攻击特质是推动自杀的发展连环的一部分”，不管自杀者患有哪种疾病，从抑郁症到双相情感障碍、精神分裂症再到酗酒。他说：“我们都有冲动的时候，例如，我们可能会不假思索地购买不需要的东西。但有一些人往往更频繁地表现出冲动，而且有攻击他人的历史，这些人更有可能死于自杀。”

双相情感障碍患者由于倾向于这些冲动特征，更容易出现想要自杀的精神状态。双相患者自杀率高于其他人(其次是精神分裂症患者)。双相情感障碍比抑郁看似更致命的是，这是一种具有攻击性和冲动性的混合，掺杂着绝望。一项研究发现，被称为“混合抑郁”的状态——情绪低落和神经过敏——芬兰医院的双相患者产生自杀意图的可能性是情绪稳定时的65倍。典型的抑郁症患者只是25倍。然而，在忧郁阶段，双相患者比那些严重的典型的抑郁症患者更不可能试图自杀。只有在躁狂时，双相患者的自杀风险才会上升。“擅长”自杀的人表面上给别人的印象是乐观积极、精力充沛。失眠、狂躁的病人有时会冲动购物、做爱、聊天聊个不停或启动雄心勃勃的项目。他们显而易见的特征并非情绪，而是坐立不安：持续的好奇心和兴奋性使他们焦虑，无法静坐，眼神四处游移。特别是双相II型患者处在混乱状态的高危之中，这种混乱的情绪状态容易导致他们自杀。

每年春天到来，一些双相患者需要提高锂盐剂量。他们的医生知道，春天会带来焦虑不安。更确切地说，药物阻断了焦虑。锂盐是所知的最有效的自杀干预药物。2013年的一篇论文显示，和安慰剂相比，锂盐降低了60%的自杀风险，不管是双相情感障碍还是重度抑郁。研究人员推断，通过抑制冲动性攻击，锂盐不仅可以用来阻止躁狂患者自杀，而且对其他精神疾病有效。

“那些接受锂盐治疗的人们能快速地降低自杀压力，特别是年轻人，”（加拿大）卡利亚里大学的一位意大利精神病学家和自杀专家安顿特勒·普瑞迪（Antontello Preti）说，“他们（可能）会说‘我没有活下去的理由’，但不会试图自杀。锂盐像是某种切换按钮。”

来源：Nautilus

翻译：巧酱

校对：孙闰松

编辑：EON