精神卫生

拯救自杀,或许只需一纸信笺


如果这就是我们应该做的呢?如果就是这么简单呢?


外面天还没亮,阿曼达被闹铃声吵醒,下了床,决定自杀。她没打算当时就做这件事,在星期五早上五点半。她告诉自己,下班后的什么时候再做。

阿曼达洗了个澡,穿上了卡其裤和毛衣,喂了她家里的小猫艾比。出门前,她给治疗师发了一封电子邮件:“昨晚睡得不好,做了个噩梦。”她写道,“我得努力熬过今天,希望我能转移注意力。今晚唯一的计划就是回家打个盹。”

阿曼达是一名29岁的护士,面色苍白,身材瘦削,是个安静的普通人。曾经,她想请一天病假,但她不想让同事担心,也不想引起别人的注意。和往常一样,她比其他人都更早地到了办公室。她需要额外的时间来调整到舒服的状态。为了加入这家位于西雅图郊外的诊所,她接受了减薪,部分原因是她想要照顾低收入的母亲和孕妇们。她的一些患者正在康复期,另一些无家可归,有几个患者刚刚逃离暴力虐待她们的男人。她们的坚韧精神鼓舞了她。抗抑郁药物对一些患者有效,阿曼达对这些人甚至会有一点点嫉妒。那一天,2007年9月28日,是她在没有主管监督的情况下独自照顾患者的第一次轮班。

阿曼达的日程相对比较轻松,只有三、四个患者。她测量了他们的血压和体重,根据规定的问题问了一遍。你上次来访后复发了吗?你能负担起新生儿的安全座椅吗?你有精神病史吗?她讨厌这些问题。它们太侵犯性了,太私人了。她绝不愿意自己回答它们。在一个月前发给治疗师的一封邮件中,她袒露自己偶尔会戴上“正常人的面具”。当然,患者总是说她有多乐观积极,但“他们没有看到的是,”她写道,“是我如何转过身去,离开病房,如何在下班后钻进车里,深呼吸,又如何一路哭着回家。我一直都在做需要做的事情,当我终于能停止伪装时,我就会发泄出来。”

阿曼达第一次想到自杀是在14岁生日后不久。当时她的父母正经历着难堪的离婚争吵,同时,她在学校的社交焦虑和完美主义情绪也在不断加剧。20岁时,阿曼达第一次试图自杀。在接下来的10年里,她并非只做了几次尝试,她试了几十次。大多数情况下,她会在睡觉前服用一大堆药物,她的室友会认为她睡着了。然而到了早晨,她又会筋疲力尽地醒来,神志恍惚。“自己甚至连这件事都能失败”,这让她感到绝望。然后她决定,不跟任何人提起这件事。对她来说,自杀企图不是呼救声,而是需要严加保守的秘密。

我到底需要怎么做才能感觉好一点?”阿曼达在2004年的日记中恼火地问道。治疗并没有太大帮助——她的痛苦经常被忽视,甚至更糟,这令人丧气。一次,她所在教堂的一个心理咨询师建议,如果她多祈祷,抑郁症就会消失。还有一次,一个治疗师拒绝在会谈过程中说话,除非她愿意敞开心扉;她再也没去找过那个治疗师。她学习护理的大学迫使她为她的抑郁和焦虑请假休息。听到这个消息,她又一次企图自杀。

“如果你计划这周末自杀,我需要知道。”

厄休拉·怀特塞德发给她的客户阿曼达的邮件。

厄休拉·怀特塞德,阿曼达的新治疗师,则不同。她当时只有29岁,是华盛顿大学实验室的研究生,在督导监管下工作。阿曼达是她首批来访者之一。但怀特塞德异常敏感。她能看出,光是坐在等候室里就会让阿曼达社交焦虑发作。她明确表示,她会发挥一切创意手段让阿曼达开口说话。在一次治疗中,怀特塞德倒立着。还有一次,她带阿曼达进入了一个儿童游戏室,觉得这种荒唐的景物变化能让某些东西松动。阿曼达用冷笑话回应的罕见时刻是难得的。

尽管如此,有些治疗依然会以失败告终,因此他们约定,在两次预约之间发电子邮件交流。每当心情不好时,阿曼达就写信给厄休拉,通常是在深夜。这些邮件可能很短,只有几段话,但在信里她比在其他任何时候都更坦承自己的自杀念头。“我想给你讲讲这周末发生了什么,我很确定这些事我不能当面告诉你。”她在8月26日写道,“我熬过了周末,我想这就是目标……我周五晚上吓坏了,多吃了两片药。我通常只吃一片,周五晚上我吃了三片。这很蠢,我只是想睡觉。这很蠢,因为这么做什么用都没有。我昨晚最后去了朋友家。她庇护了我,尽管她对此一无所知。”

怀特塞德的回信中经常夹杂着感叹号和下划线。她知道保持积极乐观很重要。但在一个月后,当她周五上班前收到阿曼达发来的那封电子邮件时,她迅速回了信,几乎没有她典型的写作风格。前一天她们刚进行了一次治疗,阿曼达似乎比平时隐藏地更多。怀特塞德觉得有必要鼓励她坦诚一些。

“如果你计划这周末自杀,我需要知道。”怀特塞德写道,那是早上七点前。

然后她等着回信。上午十点没有回复。中午没有回复。到下午一点半,怀特塞德给她的督导打电话讨论策略。如果怀特塞德的直觉是对的,并请求警方去阿曼达那里确定阿曼达的安危,那她会拯救阿曼达的生命。但如果她的直觉错了,那她会毁了她们几个月以来建立的信任,阿曼达可能再也不会来参加下一次治疗了。怀特塞德开始写备忘:“我很高兴她开始向我袒露心扉,但是有什么在阻碍她完全坦诚…即使我是个优秀的咨询师,我也无法魔法般地让人们感觉好点…太可怕了,她可能会一直坠落,直至谷底。”

阿曼达下午四点半下了班,在一家当地药房停下车,按照处方又开出了一次药。她想要确保有足够多的抗抑郁药物用来成功自杀。然后,她回到了家,收集起其他的安眠药物,和新开的药混在一起。她并没有给怀特塞德回信,也并没有写自杀遗书。天黑之后,她换上了睡衣,刷了牙。她深吸了一口气,有条不紊地服下一粒又一粒药片,几十粒又几十粒药片,躺倒在床上,陷入了睡眠。

与此同时,怀特塞德有很多工作要做,但她的思绪却一直在阿曼达身上。她非常担忧,以至于忘了自己早上是开车去的大学,坐了公交车就回家了。她不停地发送语音邮件和短信,告诉阿曼达自己在乎她,自己很有信心治疗会奏效的。那天晚上,她最终还是报警了。她不是不知道知道其中的风险,她只是不在乎了。

但警察赶到时,却没有找到阿曼达:怀特塞德提供的地址已经过时了。幸好,一个老邻居给警方提供了阿曼达一个朋友的电话号码。可这个朋友坚持要亲自见到警察,浪费了宝贵的时间。当她带他们去阿曼达的单间公寓时,时间已经很晚了,距离阿曼达服下药片已经过了五、六个小时。他们发现阿曼达躺在床上,还活着,但意识模糊。附近都是空药瓶,猫玩具散落在地上。她的朋友把她摇醒了。阿曼达睡意朦胧地低声确认了自己准备要自杀。

几小时后,阿曼达到了急诊室,胳膊上插着静脉滴注,脸上扣着氧气面罩。医护人员监测出她血压极低,给她做了胸部X光检查。她几乎说不出话,但医护人员还是得到了足够的信息,在病历中将她描述为“29岁,除精神病史外,身体健康”。

随后阿曼达被转移到医院的另一部门,在那里,一个看护人员被指派去观察她,以防她试图伤害自己。在一次心理测试中,她打了几次瞌睡。她不敢相信自己又来到了这里。她没有给任何朋友或家人打电话。她的心情和她开始吞下药片时完全一样。阿曼达依然想死。

阿曼达发给怀特塞德的完整邮件

过去的二十年中,自杀现象缓慢发展,然后突然成为了全面的国家紧急问题。其受害者随着工厂的倒闭和政府援助的削减而增加。它们经常萦绕在911事件后的军事基地,即使是硅谷高中毕业生一样的精英,前途也变得渺茫。几乎所有精神科病房和危机热线都人满为患。根据美国疾病控制与预防中心的最新数据,目前美国自杀人数(45000人)是他杀的两倍还多,是第十大致死原因。类似的自杀率增长要一直回溯到大萧条时期才能与此时相类比。与此同时,在其他西方工业国家,自杀率保持水平或稳定下降。

这些数字之所以可怕,是因为任何人口学逻辑都无法解释它们。黑人女性、白人男性、青少年、60多岁的老人、西班牙裔、美洲原住民、富人、穷人——他们都在苦苦挣扎。自1999年以来,除了内华达,每个州的自杀率都大幅上升。凯特·丝蓓和安东尼·波登的死亡震惊了所有人,但追踪这些数据的流行病学家除外。

而且这些还只是有报告的病例。以上的数字都没有包括数以千计的药物过量死亡,这就是换了个名字的自杀而已。如果把考虑自杀的人数也计入在内,问题就开始呈现出流行病学的轮廓了。2014年,联邦政府估计,有24万美国成年人认真考虑过自杀。

自杀具有其自有的难以终止性。甚至当人们写自杀遗书时,他们袒露的都非常有限。自杀通常会让所爱的人、熟识的人和同时在余生质疑自己。在这种悲痛中,他们也会产生危险的想法。“自杀会增加创伤,”朱莉·塞柔,美国自杀学协会主席说,“在根本没有意义时尝试寻找意义,问自己‘为什么’——如果当时我能注意到就好了。如果我当时能跟他们最后说过话的人谈一谈就好了。这些‘如果’是一种折磨。”去年,塞柔发表了一项关于自杀后果的研究,发现每一起自杀可以影响多达135个其他个人。

长期以来,自杀的神秘使其成为医学界恐惧和蔑视的对象。自20世纪50年代以来,公共卫生行政人员尝试过自杀热线,个体治疗,群体治疗,休克疗法和强制入院。医生们拿走了患者的鞋带和腰带,每15分钟就查看一次自杀未遂者,确保他们依然安全。他们迫使患者签订契约,发誓不会再次自杀。他们大量开出副作用越来越大的精神类药物,结果却只能眼睁睁地看着自杀人数继续攀升。

即使是现在,大多数精神卫生专家也不知道当有自杀倾向的人走进他们的诊室时该怎么办。他们未经训练,资源不足,而且不足为奇的是,他们的反应有时十分冷酷无情。在急诊室中,自杀未遂者可能会被拷在床上,被迫等待数小时,甚至几天,才能正式入院。寻找急诊室外的援助可能会更加困难。

怀特塞德的精神科医生同事杰夫·宋的工作针对高危来访者,也在培训其他医生这么做。他说:“你把某个举步维艰,生活停摆的人扔到了一个系统里,这个系统却要求最强的问题解决能力和情绪规划能力才能适应。”根据联邦数据,大多数需要心理健康服务的人并没能得到这样的服务。

面对同事们的冷漠,怀特塞德越来越恼火。因为死者对大多数人来说似乎是隐形的,可她却了解他们。她知道自杀的念头有其诱人的逻辑,她知道有一种万无一失的方法可以结束痛苦,听起来是多么令人安心。她知道为什么人们在遇到危机时可能会求助于这些念头,即使是微小的危机,像是没赶上上班的公交车,或是不小心碰坏了心爱的书的边角。这就是为什么自杀冲动比抑郁症更危险,人们会把死亡看作解决问题的答案。她也知道,她的许多患者觉得很难抵御这些念头。她把自己的工作称为一场无休止的战争。

怀特塞德40年前出生于华盛顿州科尔维尔,是家里的第一个孩子。她的父母格外喜欢冒险的工作,不管这种工作在哪里。他们在阿拉斯加修建输油管道,在华盛顿郊区饲养牛群,驾驶卡车穿越中西部地区。在明尼苏达州的初中入学之前,怀特塞德已经上过三个州的6所不同的学校了。但是,这些搬迁并没有让她变得尖酸或害羞,反而似乎增强了她的共情能力。她成了一个敏感的孩子,凭直觉就能觉察到周围人的痛苦。

而且她在帮助别人时会很冲动。在她上八年级时,一个好朋友疯狂地哭着给她打电话,并没有说太多细节,只是说她需要立刻逃离家里。所以怀特塞德计划了一次营救。午夜过后不久,怀特塞德从自家地下室的窗户里溜了出来,偷偷开走了妈妈的轿车。她没想过自己不能合法驾驶,好友家远在8英里外,或是道路结冰还覆盖着积雪。她不在意自己只有80磅重,几乎连方向盘上方都看不见。她成功开过了麦当劳,开下了山坡,开到了她朋友住的单车道的乡间小路,然后把车撞进了屋前的一条沟里。

随着年纪增长,怀特塞德越来越清楚,她更擅长照顾别人而非照顾自己。在高中时,她因自己的形象而抑郁和焦虑。和她未来的来访者们一样,她觉得谈论自己的经历困难而痛苦。她说,寻求帮助的念头是“我能想象的最可怕的事”。在大学期间,她给她的母亲写了一封长信,详细描述了自己的起起落落:“我写这封信给您是因为我一直很难亲口说出我的意思,”她坦白道,“我只是个胆小鬼。” 她母亲自己的兄弟曾死于自杀。

她非常想要了解人们包括她自己绝望的机制。“我做的每一件事都必须走极端,”她在日记中这样写,“我经历过我极度爱自己的阶段,我也经历过另一些阶段,当时我能考虑的一切就是用刀割腕或者从桥上跳下去。”在明尼苏达大学德卢斯分校,她利用业余时间阅读心理健康方面的教科书和期刊。她被吸引到这一领域是为了实际解决生活中最棘手的问题。她说:“我上了第一节心理学课,我当时想‘天哪,我们真的可以做出一些改变,这并不是魔术。’”

大三之前,怀特塞德转入了华盛顿大学,以便向自杀研究领域的传奇人物玛莎·莱恩汉(Marsha Linehan)学习。莱恩汉开创了一种叫做辩证行为疗法(DBT)的强有力的治疗形式,这种疗法训练患者如何改变自杀冲动。这一工作可能令人身心俱疲,筋疲力尽,它要求患者每周花好几个小时在个体治疗和小组治疗上,要求治疗师在整个星期内按要求打签到电话。莱恩汉对她所有的学生要求:来访者第一,你自己的生活第二。

这对怀特塞德来说再适合不过了。“我发现了一种相似的热情。”她当时在日记中写道,“我必须关心我自己,我必须关心我的灵魂,我也必须记住那些最需要帮助的人,那些正经历着超乎想象的痛苦的人。”在一封推荐信中,莱恩汉称怀特塞德“变得镇定自若”。

怀特塞德发给一个患者的短信

然后,怀特塞德一头撞向了现代行为主义医疗体系的高墙。她在西雅图市中心的港景医疗中心的精神科进行临床实习,那里资源不足,行医风格冷漠。她总是听别人说,主要的任务就是分诊。她的工作是为了安抚有自杀倾向的患者,仅此而已,因为没人有时间做更多事情。

怀特塞德的任务是调查患者的治疗史和精神状况。有一个人杀了自己的狗,然后往自己肚子上开了一枪。有一个自焚的移民。有一个大学生,别人发现他抱着泰迪熊游荡在马路中间。她觉得每一个人都渴求着任何一点帮助或善意。

“我当时完全疯了,完全不关心自己的生命。”当时的一名患者说,“他们不知道该拿我怎么办。但厄休拉看着我的眼神是真的在等待我的回应…不是‘你有什么症状?你在服用什么药物?’而是‘跟我说说你的故事吧。’”怀特塞德知道,自杀未遂后出院的人有更大风险在90天内再次伤害自己。然而港景的医生只是提供转诊业务,转到大多数患者永远不会去的诊所,或者把患者列入候诊名单,等待着可能并不合适他们的治疗师。怀特塞德说:“这些患者处于危急关头,但我们全搞砸了。”

在她的患者出院后,她无法停止对他们的牵挂。所以她开始追踪他们,打电话询问他们是否需要帮助,或只是让他们知道,她还在关心着他们。她在患者出院前把自己的电话号码发给他们,在背面还会留下私人留言。任何能让他们和世界保持联系的东西都好。在整整六个月的时间里,怀特塞德都在给一个在分手后企图自杀的女人打电话。她接了一段时间怀特塞德的电话,后来就不接了。怀特塞德现在仍然不知道她出了什么事。

“这几乎是她的一场存在主义危机。”萨拉·斯塔基(Sarah Stuckey),怀特塞德临床医学界最好的朋友之一,说,“从很多方面说,她都像是天鹅绒的锤子。她就是这种会用轻柔的声音谈论这些可怕的事情的美丽女人。你会失去一些人。这是要付出代价的。你和别人关系密切。这也是要付出代价的。”

怀特塞得对自己的工作感到非常焦虑,有时甚至吃不下,睡不着。实习结束后的一天晚上,她开了一瓶葡萄酒。她喝得酩酊大醉,直到不在乎自己是否能再醒来。这把她吓坏了。有那么一会儿,她意识到了自杀倾向是什么感觉。

几个月后,怀特塞德和她的治疗师会面,讨论如何应对这种无力感。怀特塞德提起了一位退休已久的精神病学家和自杀研究者,杰罗姆·莫托(Jerome Motto)。他知名度不高,但怀特塞德的导师玛莎·莱恩汉对他非常着迷。他是唯一设计出了能大幅降低自杀率的实验的美国人。他的方法不涉及复杂的上千页的规则手册,也不涉及耗资十亿美元的药物研发。他采取的方法,就只是偶尔给那些有危险的人写信。

在那次治疗中,怀特塞德发现自己滔滔不绝地讲述了自己所知道的莫托的方法和职业生涯。她哭了起来。“天哪,如果这就是我们应该做的呢?如果就是这么简单呢?”

1944年12月,在突出部战役中,第3989军需卡车连队被困在比利时巴斯托涅的一处农舍中好几天,四面被德军包围。在宁静的时刻,天空一片灰白,白雪覆盖了大地,杰罗姆·莫托中尉祈祷盟军的飞机回来救出他和战友们。C-47运输机经常出现,装载着能让他们活下来的珍贵物资。这时他们会冲到外面,躲避敌人的侦查或火力。食物、衣服和药品被捆成巨大的包裹,绑在红色、蓝色、绿色和黄色的降落伞上,缓缓落下。在莫托眼中,这一场景看起来就像是天空中点缀着波尔卡圆点。

莫托是犹太移民的儿子,身材高大,眼睛湛蓝,沉默寡言,谦逊有礼。莫托在加利福尼亚州的圣芭芭拉市长大,梦想成为一名职业钢琴家。但战争爆发了,他渴望能做一些力所能及的贡献。在入伍时,他请求成为随军牧师,或是与其他内向者和艺术家们一起分配到一支军乐队里。然而,他被安置在了卡车团,负责其他39人的安全。

这位23岁的年轻人大多数时间独来独往,开着卡车穿越过欧洲的占区,膝盖上放着一本法语语法书。人生中第一次,他觉得世界满目疮痍。车队经过的村庄散布着破碎的店面和没有屋顶的房屋,街道上空空如也,看不到和他一样的年轻人。

在一片废土中,莫托总是在寻找一些小事来舒缓心神。摄影起了一些作用,给家人写信也是如此。他告诉家人,他对心理学的兴趣正在迅速增长,因为他看到即使是最强壮的战友也挣扎于如何保持振作。然而,他家人的回信并不总是带来安慰。他们指责他写的信不够多。当莫托听说他姐姐离婚了,或是父亲得了未知的疾病时,他只能感到内疚,因为他远离家乡,什么都不能做。

令他吃惊的是,他最大的慰藉来自于一个几乎陌生的女人的来信。1943年夏天,莫托在阿肯色州训练时,曾和玛丽莲·瑞安出去约会过五六次。并不是很认真的约会,只是看了几次表演,参加过一次四人约会。但在他出海后,她给他写了信。起初他甚至没太认出她的名字,他的回信只是为了保持联络。

无论莫托是否回信,她的信依然不断寄来。随着时间推移,他发现自己变得如此依恋这些信件,他觉得有必要分析一下原因。这些信并不是情书。“她只是写一些日常的事情——她今天做了什么,天气变得多冷,哪些歌曲上了流行榜,还有向吉姆问好,如此这般。”莫托在给姐姐写的一封信中袒露:“偶尔会有一句怀念似的句子,说要是我们能再见面该多好。但是没有激情四射的胡言,只是其中隐含的那种意味——如果有人如此坚持给你写信,那她肯定是真诚地关心你。”

几乎不可避免地,通信几个月后,莫托发现自己爱上了瑞安。他试图提起让关系更进一步的话题:“我们到底为什么不开诚布公,而偏要保持这样痛苦的不置可否的状态呢?”但是她的回应已经无从查考。我们所知道的只有他们其后继续保持了通信。直到莫托回到家乡,他曾多次告诉家人,一个在阿肯色州的女孩鼓舞了他的士气。尽管他们提出过重聚的想法,但直到杰罗姆·莫托在60多年后的2015年离开人世,他们再也没有见过彼此。

一组杰罗姆·莫托的战时照片,以及一封他从欧洲写给姐姐的信一组杰罗姆·莫托的战时照片,以及一封他从欧洲写给姐姐的信

尽管如此,她的影响还是塑造了莫托的余生。战后,他在伯克利学习心理学,在加州大学旧金山分校完成了医学院的学业,然后再巴尔的摩的约翰·霍普金斯大学实习,之后回到了旧金山湾区。他被有自杀倾向的患者吸引,这些人有男有女,就像他曾运送过的患有炮弹休克症的士兵。“必须有人站出来,为那些没那么坚强的人,那些心怀恐惧的人,那些灰心丧气的人,那些不信任帮助者的人,那些绝望的人,那些胆怯的人发出声音。”他这样回忆当时的想法。

在战后,这种观念相当激进。当时的社会和医学界,几乎所有人都认为自杀是一种罪孽,而非悲剧。讣告将自杀粉饰为意外事故。天主教徒不允许自杀者埋葬在其神圣的墓地。在某些州,自杀企图是一种犯罪行为。莫托的一个同事西摩·佩尔林说,医学院倾向于完全忽视这个问题,而许多医生认为,如果能躲开自杀的患者,将是他们行医过程中的成功。几年后,急诊室中另一个同事碰到一名年轻女子被紧急送入。她割破了自己的手腕,几乎神志不清。外科医生到达后,确认她足够清醒能明白他的意思,然后说,“下一次,你为什么不直接从金门大桥上跳下去呢?”

莫托发现,在他周围,有自杀倾向的患者被孤立了。1965年,他偶然发现了德国精神分析学家赫尔姆特·凯泽(Hellmuth Kaiser)的一系列论文。凯泽认为,如果最为不安的患者能感觉到某种关联感,即使是在潜意识层面上的,他们也能得到帮助。这让莫托想起了玛丽莲·瑞安,以及她的信是怎样帮助他挺过战争的。她的真诚就像静脉滴注一样细水长流。

“这是我自己的经历——当然这并不能证明什么。”莫托多年后这样告诉我。但他想知道的是,让有自杀倾向的人知道他就在他们身边支持着他们,并且不期望任何回报,这种简单的行为是否能让他们感到不那么孤独,减弱他们与自身的冲突。

因此,在60年代末,在国家心理健康研究所的资助下,莫托设计了一个研究课题。他从旧金山九所精神病院之一追踪那些因自杀企图或极端自杀想法入院后又出院了的患者,并专注于那些拒绝后续精神治疗因而与医生断绝联系了的患者。这些患者被随机分为两组,每组都将接受关于他们生活的严苛的采访。对照组在此之后不会受到进一步的交流。另一组——“联络组”——则会继续收到一系列信件。

莫托写给他研究中的患者的信的样例

这一事业过于雄心勃勃。为了获取有效的数据,这项研究需要花费数年时间,需要数千名患者的参与,需要保管成百上千页的文字记录,还需要本着玛丽莲·瑞安的精神不断写信。莫托弄到了一个就在旧金山总医院的急诊室楼上的办公区,还召集了一个非正统的研究小组对所有的患者进行采访和通信。在不同时期,他的团队曾包括一个学习要做拉比(犹太祭司)的女人,一个刚从神学院退学以获得心理学博士学位的男人,一个被教众回避的同性恋牧师,还有一个修女。

“我在从事和自杀倾向相关的工作时意识到一件事情,这个问题涉及了太多学科。”莫托在2006年对作家彼得·肖尔(Peter Shore)说,“这不仅是精神病学问题,这是心理学问题,是公共健康问题,是社会问题,是哲学问题,还是神学问题。我说神学的时候,我是指有时候患者会问你:‘继续下去有什么意义?只是徒增痛苦。反正迟早我会死的。我来这里是为什么?我生活的意义是什么?’我意识到在医学院时他们没能给我这个问题的答案。”

对于自愿参与研究的参与者,莫托设计了一份39页长的调查问卷用以记录他们生活中最美好的细节。他让研究人员询问患者弟弟妹妹的年纪,他们的配偶是做什么工作的,他们现在住的是公寓还是酒店?酒店有多大?和其他医学专业人士不同,他还让其团队对患者的自杀企图提出了直接尖锐的问题:是什么导致了他们的决定?他们事先寻求过帮助吗?自杀尝试对他们的意识有什么影响?他们的下一次自杀尝试会如何进行?

莫托坚持让其研究团队背下这些问题,这样交流就不会有冷淡的临床感,还指导其团队展示出无条件的接纳。访谈的开始可能会问“给我多讲讲你今天怎么来这里的吧。”某些患者极度渴望倾诉,其他人并不。有些患者喉咙上有新伤,因为他们企图上吊。在开始的一年半中,在随机分配到这项实验之前,16个患者就因再次自杀身亡了。即使是经验更丰富的研究者也被人们生活的痛苦程度震惊。克利苏拉·阿西莫斯(Chrisula Asimos),后来成为了这一研究中任职时间最长的研究员,她曾经因为一个格外自我封闭的参与者寻求莫托的建议。她回忆道:“莫托只是说‘你就和那个人坐在一起,一直待在他边上,需要多久就待多久。然后总有一天,他们会明白的。’”

帕特丽夏·康维(Patricia Conway)曾是个修女。在研究中,她有一次连续好几天花了许多时间陪伴一位母亲,这个母亲在企图自杀后几乎一句话都说不出。一天下午,这个女人似乎被另一个在附近尖叫着拼命扭动着的患者惊呆了。沉默了很久,她说:“他难道不是幸运的吗?”

康维问她为什么。

“你可能觉得他疯了,但他还能告诉你他的感受。”女人回答,“他能够尖叫出声,喊出声,出声谈论这些。但我不能。”

这看上去很荒唐,信件可以把一个人从那么深的深渊里拉出来。甚至不是私人手写的信件,就只是从办公室的IBM打印机里敲出来的格式化的信件。莫托想让这些信件简单直接,没有临床术语或是惺惺作态的优雅排版。最重要的是,他们必须不提出任何要求。“不能说‘你应该尝试恢复治疗。’或是说‘你能填个抑郁量表,让我们确定你的状况吗?’这样的表述方式是不可取的。”他说,信件应该传达一种真诚的亲近感——“就只是人们可能会对朋友说的话”。

莫托给患者写的第一封信并没用太长时间。他知道自己想说什么,就顺嘴说出了两个句子,37个字,感觉刚好合适:“你很久没来医院了,我们希望你一切都好。如果你想给我们写封回信,我们收到会很开心的。”

他们每寄出一封信,研究小组的秘书们都会随信附上一个填好了地址的信封。莫托坚持不附上邮票,他后来解释说,“这很重要,因为这些人中有一些格外敏感,在信封上贴好邮票对他们来说是一种压力,让他们感觉到被强迫了,因为觉得这张邮票不能浪费。”

这些信件将按规定的时间寄出:头四个月中每月一封,其后的八个月中隔月一封,最后四年里每三个月一封。总的来说,通信共包括24封信件,在五年内依次寄出,内容略有不同。一些后续信件的模板包括:

“只是告诉你我们依然很关心你的近况。”

“只是想和你说,我们希望你一切顺利,我们依然很关心你的情况。你愿意的话可以随时给我们写信。”

“我们也知道,定期收到一封这种表达我们对你有多关心的信,可能看起来可能有点程式化了。可是我们依然很关心你,关心你的近况。我们希望这些简短的信件是表达这种关心的一种方式。”

莫托的研究可能会毁掉他的声誉。夏洛特·罗斯(Charlotte Ross)在旧金山湾区建立了自杀预防及危机中心,经常和莫托合作撰写研究论文。她直截了当地说:在当时,在自杀未遂者拨打热线电话后追踪他们,这种想法“几乎就是趁火打劫。”阿西莫斯把这个项目告诉她在精神病院的同事时,他们觉得这简直荒诞可笑。一个同事喘着气笑道:“你开玩笑的吧?你们怎么会觉得就一封小小的信件就能有用了?”

还有一些更现实的困难。研究人员几乎无法确认他们的信件是否能到达目的地。也许信件会被邮往某个过期了的旧地址,或是淹没在百货公司的商品目录中间。莫托和他的研究团队能做的就只是招募患者,寄出格式化的信件,还有等待。在1964年到1974年间,莫托的研究团队访问了3000多名患者。

— 莫托高度包容的研究团队的工作照。克利苏拉·阿西莫斯,任职最长的研究助手,位于彩色照片中左侧。

即使工作人员来来去去,有跳槽去新工作的,有辞职去读研的,但是他们在莫托这里的工作本质——即长期工作和危在旦夕的生命——拉近了每个人的距离。他们组织了聚餐和网球比赛,莫托总能赢。康维记得,有一次她和另一位研究员一起去看一场爵士乐演出,研究员提醒她,“这演出可不娘娘腔。”研究组的秘书们曾一起参加了一个女权主义集会,然后说服了莫托同意她们上班时穿裤子。而且,研究员们一直在寻找和有自杀倾向的人产生联系的新方式。他们设计了一个自杀未遂者支持小组,还带他们去跳舞。当研究课题的压力太大的时候,他们会寻求彼此的帮助。当时是70年代初,办公室里肢体接触很多。

康维发现自己经常在和莫托聊天,在早晨喝咖啡的时候或是在午餐时的桌前。他们会聊一些最近在读的书,莫托很喜欢反主流文化诗人纪伯伦,康维立刻就被他的激情吸引了。她喜欢他对越南战争的大发雷霆,他给国会议员写了太多的信,以致一个工作人员专门给他回信让他别再寄信了。(但莫托没听他的。)他们的闲聊很快发展成了更多的东西,然后在他们初次约会后不到一年,这个48岁的犹太人——一神论者就和33岁的前修女结婚了。康维的母亲滔滔不绝地说,莫托是她见过“最像耶稣的人”。

1970年末,在康维离开研究开始组建家庭后,一些线索开始显现,莫托的实验起作用了。终于有患者回信了。一些回信非常简短,只有一句“我很好,谢谢。”莫托把这种信叫“分手信”(“当然我们没有就这么放过他们。”莫托几年后说。)其他回信则更加真情流露: 一名患者想要一张安定的处方。另一名患者想给她毛茸茸的灰色的小猫找一个家。一个年轻人害怕自己会被送往越南,希望莫托的团队能给军队去函证明自己真的之前住院过。他写道:“我宁愿结束自己的生命,也不愿意毁掉另一个人的生命。”另一个人从金门大桥跳下后幸存了,他写来一封信,其中每个句子开头都是字母p。

莫托回忆道他收到的一些患者寄来的感谢信,感谢莫托和他的团队还记得他们,其中一封写道:“你们不会知道你们的信件对我来说意味着什么。”有时候回信的主题可能比较黑暗—“给我打个电话吧,我不在乎是几点钟。我很爱我的孩子,但是我真的需要休息一下,我觉得我要精神崩溃了。”这封信是一个女人1973年写来的,信件传递了一种亲密感。

莫托收到的两封回信

最关键的一封回信是寄给研究员道格拉斯·克雷德(Douglas Kreider)的,来自一位住在旧金山海特—阿希伯利区的研究参与者。18个月前,这名男子曾写过一封“分手信”,现在在信中,他称自己是一个破碎的花瓶,勉强被自己的双手捧在一起。他的信长达5页,单倍行距,读起来像是花了好几天才写完。四十年后,莫托依然能记起这封信的第一句话::“你们是我碰见过的最执着的混蛋。所以你们对我的关心一定是真诚的。” 就是这样,它完美地概括了这项研究的目的。莫托称它为“宾果信”(the bingo letter)。

尽管这些回信看上去很有希望,可他们只是间接证据。为了得到确凿的证据,每年莫托都会把几名研究员塞进他的旅行车,向东北行驶一个半小时,前往萨克拉门托。他们会在早上9点到达公共卫生署,查看该州的死亡记录,直到查完每一位研究参与者的名字。他们想知道其中是否有人自杀身亡。

“这一任务是庄严的。”克雷德说,“你心中会默念着‘希望别发现我认识的人’。”有一次,他发现了。和许多其他研究员一样,他已经和他的患者建立了真正的联系。这个患者和他自己年龄差不多,很难与人目光接触,还患有妄想症。克雷德记得,那次从萨克拉门托回家的路上,几乎没人说话。

在经历了大约四年这样的旅行后,莫托和他的团队有了足够的数据,证明他们的工作是自杀研究史上前所未有的。在住院后的两年内,对照组的自杀率几乎是联络组的两倍。其成就之高,不只是因为没有任何其他实验能展示出自杀率的下降。莫托也证明了更深刻的东西:即使是那些曾企图自杀,不想与精神卫生系统有任何关联的人,其实也可以联络得到。

1976年,莫托公布他的数据时,自杀研究领域还很狭窄,是个全新的领域。研究结果发布在美国唯一专注于自杀研究的期刊《循环:1002》上,而这一惊人发现几乎被忽略了。尽管如此,莫托仍在继续。他的研究团队在接下来的近十年内依然在一直寄信,并持续跟踪每个参与者长达15年。在一份关于其发现的最新报告中,莫托展示了收到信件的人的自杀率降低可以持续多年,即使寄信的频率在逐渐下降,直到停止。

除了在会议和颁奖典礼上对一小群听众演讲之外,莫托并没有对其成就进行多大的宣传。他为自己的工作有了意义而高兴,然后平静地转向了其他项目的工作。他继续教书并发表文章。他不知疲倦地倡导在在金门大桥上设置自杀屏障。

莫托一直紧紧抓住人们。每天他都给姐姐桑迪打电话,她在战时离婚了。在他退休后很久,即使是在他几乎完全失聪时,他也允许一些以前的患者定期给他打电话。他的儿子乔希说:“我最难忘的记忆,是圣诞节或平安夜的时候。电话铃总会响起,然后他就会上楼去,待上一个小时。”倾听对他来说是神圣的。莫托觉得最有活力的时候,就是说出“请给我多讲讲吧”。

一名精神病医生曾经问莫托:“我是我弟弟的守护者吗?”莫托回答说:“不,你不是。但你是你弟弟的哥哥。”

他似乎从不停歇,即使他的背已经驼了,他的办公室里学术论文堆成的高塔和泛黄的书籍已经组成了迷宫,办公室楼下是他从未使用过的泳池,还有堆满了更多论文和书籍的车库。他的档案堆里的一个文件夹中,保存着那封“宾果信”,完好无损,直到他去世的那天,等待着被人重新发现。

宾果信

厄休拉·怀特塞德最突出的特质,是蹩脚的双关语和猫咪相关的段子这种幽默。她似乎从未见过企鹅的动图,或是碧昂丝的动图,她不感兴趣。而她的治疗实践很大程度上运用了这些老派的方式。她的一个来访者早上起床有困难,所以怀特塞德经常给她发这样的短信:“神奇青蛙来叫早,新的一天呱呱叫!”或是“兔子需要喂食啦!快从床上蹦起来!”去年,这个来访者去度假的时候,怀特塞德发了一条短信,敦促她要感觉“自由~自在~~~”,还配了一张狗狗把头伸出车窗外的图。(这些短信,和文中其他短信一样,是由她的患者们,而非怀特塞德提供的。)

虽然她的短信并没有模仿莫托平白的语气,但它们充分抓住了他的工作精神。怀特塞德四年前进入私人诊所时就开始发这些短信,她很快发现这些短信是多么有影响力。她的很多患者在两次咨询的间隙很痛苦,对人工规定的50分钟谈话期限感到愤怒。这些短信就像是一段关系的证明,患者们可以把它们当作有人关心他们的证据。这与患者通常从医疗机构收到的信函的差异之巨大再怎么夸张都不为过。怀特塞德有一个治疗师朋友,他把人们错过一次预约后会收到的那种典型的自动发送的通知称为“我恨你宣言”。

尽管如此,怀特塞德还是为她的患者制定了规则:他们必须同意接受短信。他们不必要回复。但如果他们回复了,他们需要理解至少一个小时内可能不会收到自己的回应,因为她可能正在与另一位来访者谈话,或是在去吃午饭的路上。她还希望患者对其好恶给出明确的反馈。一个人说她讨厌企鹅的梗,更喜欢收到自然风景照片。“你总会注意到他们觉得什么好笑,注意到他们哭泣时在说些什么。”怀特塞德说。

“我收到了你的信,几乎不想打开,因为我想把那种快乐的感觉保留一段时间。就像我不会马上打开礼物一样。”

大学生安娜寄给她的治疗师安雅·吉辛-梅拉特的信

她也为自己制定规则:打错字是可以的。有点烦人也没关系。每段短信的书写时间不超过90秒,因为段落太长读起来可能太形式化,而不像是朋友之间的交流。她还会控制发短信的时间,确保患者不会只在危急时刻才收到她的短信。大多数情况下,它们不应因任何特定的理由出现,只是因为她一直在关心他们,仅此而已。

怀特塞德解释说:“我认为人们在感到自己绝对孤独时会死亡。”

在怀特塞德逐渐建立了使命感的时候,来自世界各地的一小群治疗师和研究者也认识到了莫托方法的价值。格雷戈里·卡特(Gregory Carter)在澳大利亚新南威尔士州经营着一家精神病学研究机构。他组织了一项研究,在研究中,莫托的语句被打印在一张明信片上,上面还画着一只嘴里叼着信封的卡通狗。这些明信片在12个月内分8次寄给那些最难治疗的患者。其中大多数人有创伤史,包括曾被强奸或性骚扰。其中一些人已经做了多次自杀尝试。但是卡特发现,收到明信片的人尝试自杀的次数减少了50%。五年后,当他再次调查这些研究参与者时,这些信的效果仍然很明显。每个患者的花费只有十几美元。

在德黑兰,研究人员进行了一项类似的实验,为适应当地文化作了调整。“在我看来,【莫托的语句】对我们的患者来说可能很无聊。”舍希德·贝赫什提大学的医学副教授侯赛因·哈桑尼-穆加达姆(Hossein Hassanian-Moghaddam)说,“也许你会认为发送这种消息的是个机器人。”与此相反,这些伊朗人写的是饱含感情的贺卡,里面充满了鼓舞人心的话语或是宗教词句。其中一些是爱因斯坦的名言,还有一些选自释迦牟尼佛或肯尼迪总统。他们还会在患者的生日时寄贺卡(参与者最喜欢这种)。其研究结果同样是积极的。

西雅图著名的自杀研究者凯特·康托伊斯试图在新的被试群体中测试这些方法——更接近莫托初心的人群。在国防部资助的随机对照实验中,康托伊斯及其团队向数百名现役陆军士兵和海军陆战队士兵发送了莫托风格的短信,在一年时间内给每人发送了十一条。

在对现役军人进行焦点小组访谈时,研究人员被告知,要想让这些短信对海军陆战队起作用,短信永远不能暗示软弱无能。康托伊斯说:“我们收到了特殊的训练。他们不想让我们使用‘需要’这个词。”

所以她和团队一直把短信写得直切主题:“希望生活对你不错”还有“希望一切都好,你照顾好了自己”。因为采用的是短信形式,研究人员可以用表情符号或是任何感觉自然的东西来回复士兵。这项最近结束的研究表明,收到短信的人更不容易产生自杀的想法或试图自杀。康托伊斯被短信交流带来的不同感受震撼了。“大多数时候,我们联系的人都很高兴收到我们的短信。”她说,“自杀关怀一般不是这样的。”

但是,也许目前与莫托相关的最雄心勃勃的工作是瑞士伯尔尼的一家小型心理健康诊所进行的。诊所的联合创始人之一康拉德·米歇尔(Konrad Michel)把他的方法集中于患者如何讲故事上。起初,他录下自己与患者的咨询过程,然后在由另一位同事进行的访谈中,让患者回忆在刚才治疗中的经历,这一访谈也会被录像。患者会讲述他们对他所提出的问题,他的行为举止,他给他们带来的感觉都有什么想法。这项工作令人难堪。

随着时间的推移,他和诊所的另一位联合创始人安雅·吉辛-梅拉特(Anja Gysin-Maillart)开发了一种新的治疗模式,称为“自杀未遂短期干预计划”(Attempted Suicide Short Intervention Program, 简称ASSIP)。这是一种更激烈更富有同情心的治疗自杀的方式,是常规的咨询及药物治疗的补充。在第一阶段,患者会讲述其自杀尝试的故事及其原因,而治疗师尽量不影响患者的叙述。这一阶段大约一个小时,讲述会被录像。在下一个阶段,同一位治疗师会和患者坐在一起看上一阶段的录像。只要有机会深入挖掘,寻求突破,治疗师就会按下暂停。第三阶段,会概括那些潜在的可能会导致患者回到自杀模式的触发因素和脆弱点。然后他们共同制定长期目标和策略,将再次尝试的风险降至最低。如果需要第四阶段,他们会再次观看第一阶段的录像,并根据患者的需要调整安全计划。

吉辛-梅拉特说,这项研究可以让那些经常在自杀未遂后感到不知所措的患者清醒过来。如果一切看起来都是戏剧性的,那就是关键所在。治疗师和患者应该因这一经历而建立联系。而且患者之后每两年会收到伯尔尼版本的莫托信件。

到目前为止,结果令人震惊:2016年,这一临床试验的结果发表了,结果显示自杀企图的风险降低了80%,在医院的后续治疗所需的时间也减少了。在苏黎世附近,在芬兰、瑞典、立陶宛,新的诊所建立了起来。去年年底,米歇尔开始在纽约州锡拉丘兹培训治疗师,在联邦政府的资助下开办自己的诊所。

我参观位于伯尔尼的诊所时,更感兴趣的是那些竟然没看到的东西。没有医生在给患者做诊断或是开药方。相反,这是一个认真聆听的地方。我旁观了吉辛-梅拉特和一位有着长期、复杂的自杀尝试史的患者之间的初次谈话。吉辛-梅拉特问是什么让她考虑到了自杀。在接下来的25分钟里,她就一直倾听着,没有一次打断患者的讲述。“你觉得我的存在感消失了吗?”吉辛-梅拉特后来问我。她担心自己的肢体语言太多了,尤其是点头。她说:“其实最好不要点头,但她的故事太难了,我不得不给她一些反馈。”

她的一些患者告诉我,和其他医生不同,吉辛-梅拉特从来不会尝试评估他们的风险。相反,她让他们感到被理解,感到充满希望。在视频中观察自己,能帮助他们理解其所经历的事情的严重性。他们不能低估自己的所作所为。随后的信只是加固了他们与她之间的联系。

在我遇到的所有患者中,似乎没人像一个名叫安娜的大学生般对这些信件如此投入。安娜告诉我,来诊所之前,她感觉“在世界中迷失了”。她给吉辛-梅拉特最后的回信是很长的忏悔,充满着她从未跟其他人说过的细节,甚至连她仰慕的治疗师和关系亲密的母亲都没听她说过。安娜把吉辛-梅拉特看作自己所有秘密的守护神。

“我收到了你的信,几乎不想点开,因为我想把那种快乐的感觉保留一段时间。”安娜这样回复吉辛-梅拉特寄给她的第一封信,“就像我不会马上打开礼物一样。”

在接下来的两年里,安娜写信给吉辛-梅拉特,给她讲自己在自杀未遂后重新适应生活是多么困难,讲甚至连朋友都不能理解自己,讲自己为什么不能哭。为了应对这些,她开始划船。“在莱茵河上划船,”她写道,“周围安然无声,雾气在水面上飘浮,阳光慢慢开始变暖,船桨轻轻拍打,河水在我周围流动,这一切给我带来了难以名状的感觉。”

在收到诊所的最后一封信的三个月后,安娜的失眠症再一次愈演愈烈,她又开始考虑自杀了。于是她吸取了从治疗中学到的东西,开始给吉辛-梅拉特写电子邮件。就像在以前的信中一样,她倾诉了自己所有的想法。但当她写完后,她意识到,自己不需要发出这封信,写出来就足够了。

莫托的方法就像是一种很有前途的实验性癌症药物。它能够缓和自杀冲动或将其降低到可控水平。对于社会中最绝望的那些人来说,这是最大的希望。但是这并不意味着治疗师会急于尝试这种新方法,也不意味着它很容易扩大规模,特别是在这么糟糕的医疗体制下。

美国自杀学学会执行委员会成员阿普丽尔·福尔曼(April Foreman)用“美德剧院”这个词来描述美国的精神卫生医疗界现状。它对外展现着希望,但是在内部,诊所的工作人员被文书工作、资金压力、归责忧虑、不可能完成的案例数量、还有不断变化错综复杂的资格认证标准所困扰。“专业的心理健康工作者被训练得对所有的事情都感到惊恐。”她说。这一工作变为了如何回避诉讼和高位患者,而不是实验那些能帮到危难中的患者的新方法。

这有助于解释为什么保险公司依然不愿意把莫托的方法包括在诊疗项目范围内。该行业长期以来一直不愿为精神健康服务付费,除非是必要情况下。直到大约十年前,对诊疗项目的严格限制还是常态,而且每年只支付极少的咨询次数。如今,财政激励措施仍不到位。无论是20多岁的轻度抑郁症患者,还是50多岁、有阿片类药物问题、在床头柜里备着枪、有慢性自杀倾向的患者,保险公司支付给治疗师的费用都是一样的。因此,独立执业者可能更不愿意接受有自杀未遂史的来访者。如果没有额外的拨款,许多医院和诊所不愿意把资源用于无法报销的干预手段。

更令人沮丧的是,保险行业中其实有很多人知道莫托的方法是多么强大。信诺公司的一名医学顾问向我承认,他“绝对”信任它。而另一位普雷梅拉蓝十字的医学顾问则认为它“极其宝贵”。普雷梅拉的顾问告诉我,她在私人实践中会给客户发短信,但是她的公司从未为个人短信或电子邮件报销过费用。

这并非表示莫托的方法没有现实风险。在一场过失致死的诉讼案中不得不为了企鹅表情包辩护,这想想就令人害怕。出于隐私方面的考虑,许多医院和诊所不允许医生在安全门外和患者有交流。如果这些交流的内容被黑客窃取并公之于众,对所有相关人员来说都会是一场灾难。一些治疗师甚至担心,有可能配偶看到这些短信后会认为它们是外遇的证据。

还有短信写作本身的困难。想象一下,有多少次你的短信被对方理解错了,你不得不回复解释说,“不,我真正的意思是这样”。或者有多少次你无法分辨,对方吐槽语气的短信只是开个玩笑还是在微妙地挖苦你的性格,就只能拿着手机焦虑着。然后想象一下,在一个人的生命危在旦夕时,这样的互动发生了。

怀特塞德相信,面对患者要永远保持乐观(此图是患者玛丽的例子)

这些问题在体制层面上变得更加难以管理。凯特·康托伊斯,那想成功的军人研究的负责人,说,有那么多的治疗师并没接受过治疗自杀未遂者的培训,如果患者在收到一封充满关爱的信件或短信后打算寻求帮助,那治疗师们可能很难应对一大波涌来的患者。而且,大规模写作这些信件很棘手。当美国退伍军人事务部最初鼓励其下属机构向境况不佳的退伍军人发送贺卡时并未规定具体的措辞,许多信息最终偏离了治疗的本意。一些治疗师不断骚扰患者,因为患者不接他们的电话,还有一些纠缠着患者要求他们吃的更健康。他们向患者要求的回报太多了,这违反了莫托的原则。另外也很糟糕的是,他们表达了担忧。莱恩汉告诉我,担忧会传递错误的信息,因为它“声明了你并不是真正信任他们”。

但阻碍莫托的方法普及的最大困难也许是,它跨越了治疗中最不可侵犯的边界之一:即治疗何时开始又何时结束。从刚进入医学院,医生就被教导,要与患者在情感上保持距离,以保持客观,防止倦怠。心理学家和社工也会学习相似的原则。基本上,当一天工作结束,你就可以把你患者的痛苦抛在脑后,回归个人生活了。治疗师会设置语音信箱,告诉患者如果在其工作时间外遇到了危机请去拨打报警电话或自杀热线,这是有原因的。

哥伦比亚大学精神病学、医学、法学教授保罗·阿佩尔鲍姆(Paul Appelbaum)认为,短信的危险性在于,它们可能会成为“跨越其他边界的第一步。”他若有所思地说:“短信是每天发一次吗?还是每小时发一次吗?你还能闲暇时小酌一杯吗,即使酒精可能会削弱你的洞察力?你还能安心享受亲戚的婚宴,而不是缩在角落里回复短信吗?”

至少一个研究可以减弱这些担忧。2004年,研究者发现,治疗师在两次治疗之间越是开放接受患者的来电,他们最终会接到的来电次数越少。丹佛大学临床社工、副教授斯黛茜·弗里邓萨尔认为,对于心理健康医疗人员来说,管理边界问题的一种方式是更好地理解风险。治疗师需要能够区分“急性”自杀倾向的患者,也就是此时此刻正处于危险中的患者,还有那些已经考虑自杀多年但并不会付诸行动的患者。

她说,精神卫生界的每个人都应该知道如何治疗急性自杀倾向的患者,如何制定计划保护他们的安全,如何与他们的家人交谈以便把枪带离患者家中。就像每个医生都知道CPR怎么做一样。但她认为,如果治疗师不相信自己应对慢性自杀倾向的患者时在情感上已经足够熟练,那他们在承担起这一责任前应该接受培训。“一些治疗师站在光线下,对黑暗中的人大喊,‘出来吧!这里有光!这里有希望!’”她说,“但有时候,有自杀倾向的人需要的是,治疗师走进黑暗,和他们站在一起,然后指给他们一条走出去的路。”

六月里一个阳光明媚的早晨,我来到怀特塞德居住的简朴的小平层,它建于战后,位于西雅图国会山附近。我想看看她日常的一天是什么样子。我知道她要和客户开会,还要处理大量的文书工作,但我最感兴趣的是在这些事情之余的闲暇时间会发生什么。

她开门时元气满满,皮肤很好,表情丰富。客厅里像是二手家具大杂烩,她为几乎是空空荡荡的墙壁感到抱歉。黑木咖啡桌上有两个相框,里面还是模特微笑的照片。她住在这里已经一年多了,但还没有时间把自己的照片换进去。在厨房的橱柜里,她在锅碗瓢盆之间放了一些研究资料。

怀特塞德把自己裹在一条毛茸茸的红毯子里,缩在沙发上,决定重新确认一下她的老主顾玛丽的情况。怀特塞德同一时间内大约有十个患者,她最担心的是那些不发短信或不打电话的患者。她已经有几天没收到玛丽的消息了。

玛丽(化名)当时41岁,在附近的学校系统有一份不错的工作,她非常努力地向朋友和同时隐瞒自己的自杀念头。但到了晚上,她却很难远离枪支网站。这些年来,她尝试过几十种药物治疗,更换过好几个精神科医生。她告诉我,她把怀特塞德看作康复的最后机会。尽管如此,她们的很多次咨询并不轻松,结束咨询时,听到怀特塞德要求的情感性的作业,玛丽会愤怒地离开。她设置了一个铃声,在怀特塞德发短信时提醒她,因为有时候她需要做好准备才能读这些短信。

我到访的前一天是玛丽的生日,怀特塞德不确定她是怎么过生日的。在我到达之前她刚刚给玛丽发了一条短信,只是源自闪灵的一个搞笑表情包:一只猫(而不是杰克·尼科尔森)用一把斧子砸开了浴室的门。怀特塞德知道玛丽讨厌有关猫的梗,但这些短信已经成了她俩之间的小幽默。

“发短信时我在想,这条短信可能会伤害到她吗?这条短信可能会让她从什么别的角度解读吗?”她说。起初她并没有期望能收到回复。现在,几个小时后,她真的渴望能收到一条回复。

怀特塞德在沙发上呆坐了将近一分钟,盯着手机眨眼睛。她不确定短信该发什么内容,也不知道该不该发短信。也许她的语气应该有点害怕。也许并不应该。她开始思考措词,把词句大声说出来,感受它们的重量。

“你过生日时候做什么了?”

不行,这句不对,太评头论足了。她又沉默了一分钟,然后拿起了手机,检查了脸书,依然没有收到玛丽的回信。

“你过生日时候为你自己做什么事情了嘛?”

她短暂地停顿了一下。嗯,她喜欢这句。这条短信可能看起来无伤大雅。但对于像玛丽一样可能会自我鼓励的人来说,它可以微妙地提醒治疗的目标:学会如何意识到自己的精神状况,如何预测及阻止毁灭性的思维。短信说中说:“为你自己”。也许玛丽能领会到这点。怀特塞德迅速把这句打进手机,点了发送。

大约五分钟后,玛丽回复说她没事,但没有说更多细节。也许这种交流惹恼了她,也许没有。不管怎样,她回复了,这总比一片沉默要温暖。

“我从这封邮件中感受到了你的痛苦。我想让你知道,我真的正在,毫不夸张地说,紧紧抓住你。你不能离开。”

怀特塞德希望在2007年给阿曼达的回信内容

这一段成功又完美地说明了,那些没有怀特塞德超人般耐心的治疗师为什么会在使用莫托式方法时感到举步维艰。治疗有自杀倾向的患者意味着,你的客户永远不会离开你的脑海。你必须是解读他们信息的专家,并能注意到其他人几乎察觉不到的棘手的性格转变。多年来,为了安抚她的客户,怀特塞德一直拒绝参加晚餐约会。她连看电影和坐飞机时都要保持电话开机。她知道——她的朋友也认同——她对自己不够好。

但她觉得自己在与客户定期沟通时反而会更加平静。给治疗师带来最大压力的往往是那些完全不愿参与的患者。另一方面,那些愿意谈论自己痛苦的人是在请求帮助。在我拜访她之前不久,怀特塞德正要从旧金山飞回家时,收到了一名患者的短信,里面写道:“我不想待在这儿。我不想呼吸。我不想说话。”这位中年单身母亲喝酒时听到了一首让她想起前男友的歌。她陷入了旋涡。但怀特塞德非常清楚如何缓和局面。“好了,现在该准备上床睡觉了。”她踟蹰了一会儿后发短信说,“多喝点水,换上舒服的睡衣。”

这个患者按照吩咐做了,第二天早晨她给怀特塞德发了条短信,说她的计划是熬过这周余下的时间,并补充道“我知道第一步是熬过昨晚。我们做到了。”

怀特塞德只有极少几次在她治疗方式的要求下退缩了。2017年,她在一个研究项目中遇到了难关。尽管她依然和玛丽保持咨询关系,但有一周零两个周末,在两次咨询间隙内她没有给玛丽发短信。在她开始有负罪感的时候,她问自己,有多少医生能在休息日还给病人发短信。然后忽然间,她觉得自己是个异类,也许她整个治疗方法都太冒险了。

在她们的下一次咨询中,玛丽提到了缺乏沟通的问题,担心她们的关系碰了钉子。“我是不想打扰你……”怀特塞德开始解释。玛丽迅速而坚定地回答:“不不不不不。别停止。不要停止。”

随着时间推移,玛丽建立起了自己的社会支持系统,终于能安心地去和朋友看垒球比赛,或是去旅行探望她的家人。然而有些时候,她还是会开始思考,“不然现在就这么结束吧。”在新一轮电休克治疗的前一天早上,玛丽感觉格外抑郁和恐惧。但是怀特塞德又出现了,手机屏幕上跳出了她的短信通知。“提醒自己:我信任你。”怀特塞德写道,“你之前成功过。你知道怎么完成非常困难的事情。”突然间,玛丽感觉自己变得很强大。

在另一个糟糕的夜晚,玛丽做了一个剪切簿,里面是世界上她最喜欢的一些东西。里面有她侄子侄女的画,一张波光粼粼的泳池的照片,她还在里面粘贴了怀特塞德的一些短信的截图。确实,其中一些梗老掉牙了(“乌云要是能下糖霜,不也挺好吗?”)。但是玛丽很敬畏它们,因为它们真的有效。

怀特塞德会对这一表述十分严谨。她会说,它们目前有效。“关怀短信就像是进门后洗个热水澡,很舒服,也往往是首先需要的。”她告诉我,“但接下来,这个人需要在真正做出改变时得到支持,否则他们会继续留在深渊中。”而在自杀关怀中,这种支持往往并不存在。如果你被诊断为患有癌症,那你接下来会见到一整个团队的护理人员:肿瘤学家,外科医生,疼痛治疗专家,营养学家,甚至假发专家。与之不同,对自杀倾向的治疗是一项更加孤独的事业。大多数情况,只有两个人,反复聊天,想办法弄清楚怎样才能继续活下去。

怀特塞德永远都不能完全理解她的患者在想什么。她会一直担心自己无法在他们最需要帮助时联系到他们。她能做的就只有发送出一条短信,还有希望。

发给玛丽的短信中更诚挚的一条。

我拜访怀特塞德家几天后,我遇见了阿曼达,那个十年前吞下了所有药片的护士。她在交通高峰期昏暗的灯光下出现在怀特塞德办公室楼下,和我打招呼。她的声音微弱得像在图书馆里说话,几乎听不到。尽管在那次自杀尝试的两年后她就不再和怀特塞德做咨询了,但她们一直保持着联络。她们同意见我一面,以便我们能一起回顾她们这些年以来的通信。

这座大楼里的其他人员都已经下班回家了,楼里一片漆黑,一片寂静,感觉我们也不该待在这里。为了让我们安心,怀特塞德给街对面的酒吧打电话,订了一盘鹰嘴豆泥,六罐根汁汽水。在等食物的时候,我问阿曼达,她对怀特塞德的第一印象如何。

“我当时觉得她很天真,”她说,“和我一起工作过的其他人似乎都会不知所措、害怕和失望。我总是担心自己是不是令人吃不消。”

“我明白你感觉自己令人吃不消,”怀特塞德回应道,“我觉得即使有的话,我会怀疑自己的工作能力。”

阿曼达说,自杀“总是感觉像是我自己出了问题。每个人都责备我,而我需要解决这个问题。”

“那你觉得你能感觉到我当时在关心你吗?还是说你当时不能相信这一点?”

阿曼达仔细思考了这个问题。房间里唯一的声音是百叶窗的绳子敲打在窗玻璃上的咔哒声。整整十五秒过去了。

“我觉得你关心我的程度就和供应商关心客户的程度差不多。”阿曼达说。

“后来有什么变化吗?还是说……”怀特塞德停住了话段,“你当然可以回答‘没有’”

“我觉得我脑子里必须一直记得‘她不是我的朋友,她是我的治疗师。’”阿曼达说,“我觉得,如果我把这段关系看作没有一条边界的话,情况会更艰难。”

最终,她们聊到了2007年9月28日的那个清晨,还有阿曼达尝试自杀前她们最后的通信。怀特塞德读到自己之前发送的电子邮件时很尴尬。这些词句大声读出来后,现在看起来要求很严苛。莫托不会批准这样的邮件的。“吃一片希望药丸,”她当时写,这是在强调她们治疗中的主题,“我需要你为这个周末制定出一个明确的计划。”

怀特塞德当场开始重写,并让阿曼达测试效果。“如果我有机会重来的话,我可能会说:‘听我说,阿曼达,我需要你现在先听我说。我从这封邮件中感受到了你的痛苦。我想让你知道,我真的正在,毫不夸张地说,紧紧抓住你。你不能离开’”怀特塞德说道。她停顿了一下。似乎过了很久,她想到了一句结尾,这句说不定可以吊住阿曼达一会儿:“我们能在你午休时聊聊吗?”

阿曼达沉默了一会儿,然后泪水开始流下她的脸颊。她只是不确定。她想,也许当时什么都不能阻止她,但是经过这么长时间,再没办法知道了。

大概一年之后,我给阿曼达打了个电话,她告诉了我一些关于她那次自杀的事情,这些事情她从未告诉过任何人。当时在拿起药丸后,她等了几个小时才吃下它们,现在看来这对她很重要。也许她当时正在犹豫不决。也许她当时在等待着,有某个人能联系到她,说出那些正确的话。“我不知道当时我是否心意已决”她说,“我想,可能我是会改变主意的。”当时还有挽救的机会。

翻译:柚子;审校:Birdie;编辑:酒酒

The Best Way To Save People From Suicide

It’s hard to believe a casual text message could do so much.

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